Crit Care；这3种抗生素可使重症患者谵妄风险加倍？
2019-02-22 王淳 环球医学
既往回顾性横断面研究发现，抗生素与无癫痫发作的脑病有相关性。2018年12月，美国学者发表在《Crit Care》的一项研究，再次调查了不同类别的抗生素是否与谵妄风险有相关性。
危重患者接受各类抗菌治疗 谵妄风险几何尚未明确
危重患者常因感染需接受一种或多种抗生素治疗。然而，抗生素暴露可能带来抗生素相关脑病或谵妄风险。谵妄是住院患者死亡、住院时间延长、长期认知障碍、治疗成本增加和再次入院的强有力的独立预测因素。
目前抗生素与谵妄之间具有相关性的证据仅限于横断面研究，且仅对部分抗生素类别进行了调查，如头孢菌素类、氟喹诺酮类和大环内酯类，此外也没有考虑基础合并症、脓毒血症、病情严重程度、暴露于止痛剂和镇静剂、暴露于其他抗生素等混杂因素。重要的是，重症监护病房（ICU）患者出现谵妄的风险因素很多，包括持续感染、疾病严重程度、年龄较大和基线认知障碍。最后，还没有抗菌药物与急性脑功能障碍的研究使用可靠、有效的工具来验证谵妄结局。有必要进一步阐明各类抗生素与危重患者谵妄之间的相关性。
队列研究结果显示：仅一代~三代头孢使谵妄风险加倍
本研究是一项巢式队列研究，从内科或外科ICU中纳入了非神经系统疾病的成年重症患者，每日进行随访，为期30天。自变量为前一天抗生素类型暴露，包括β-内酰胺类（亚类：青霉素、一代~三代头孢菌素、四代头孢菌素、碳青霉烯类）、大环内酯类、氟喹诺酮类和其他。
研究者调整了基线协变量（年龄、合并症、认知评分、脓毒血症、机械通气）、前一天协变量（谵妄、镇痛药/镇静剂剂量、抗精神病药的使用）、同一天协变量（疾病严重程度）。首要结局为谵妄，通过ICU意识混乱评估法测量。使用每日谵妄逻辑回归模型进行ICU时效敏感性分析，调整了脓毒症和机械通气。
结果显示，在418名ICU患者中，受影响的患者有308人（74%）发生谵妄的中位时间为3天（四分位距[IQR]，2~6），318例患者抗生素暴露（76%）。
当调整了协变量和ICU类型后，仅有一代~三代头孢菌素与谵妄相关（逻辑回归模型比值比[OR]，2.2；95% 置信区间[CI]，1.28~3.79，P=0.004；敏感性分析OR，2.13；95% CI，1.10~4.10，P=0.024）。
在调整了基线合并症、ICU类型、危重症疗程、其他竞争性抗生素和精神药物风险后，一代、二代和三代头孢菌素使谵妄症几率加倍。研究者未发现谵妄与头孢吡肟、青霉素、碳青霉烯类、氟喹诺酮类或大环内酯类之间具有相关性。
重症患者谨慎使用1～3代头孢
古希腊历史学家修西底德斯曾写道，他们摇摆的身体反映了他们思想的激荡，正在遭受最严重的痛苦，或刚触及安全的边缘，或正处于毁灭的中央。这正是危重患者的真实写照，稍有风吹草动都可能让患者万劫不复。因此，重症患者的治疗决策都应慎之又慎。
该研究发现，在调整了基线合并症、重症监护疗程及其他竞争性抗菌药物和精神药物风险后，第一代、第二代和第三代头孢菌素类药物使谵妄的几率增加了一倍。但是，研究者未发现谵妄与头孢吡肟之间的相关性。这是第一个且最大型的调查抗生素与谵妄严格纵向测量结局之间相关性的巢式队列。
最后，研究作者提醒临床医生，一旦发现ICU患者发生谵妄，要记得回顾现有药物，判断是否存在药源性可能，不要忽略抗生素的影响。
专家点评：抗生素导致精神状态改变的确切机制仍不明确，包括针对中枢神经系统的直接/间接影响。首先，抗生素可通过改变神经递质传导直接影响神经递质系统。精神状态改变也可能继发于抗生素的其他副作用。例如有报告称，老年患者或免疫功能缺陷患者使用复方新诺明时可发生无菌性脑膜炎，进而间接诱发精神状态改变。另外，抗生素还可与联用药物发生相互作用，进而产生中枢神经效应。
原始出处;
Grahl JJ, Stollings JL, Rakhit S, et.al. Antimicrobial exposure and the risk of delirium in critically ill patients.Crit Care. 2018 Dec 12;22(1):337. doi: 10.1186/s13054-018-2262-z.
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