问诊分析：年轻多发磨玻璃结节的真不必过于积极手术，原因是解决不了根本问题

前言：现在检查发现的肺结节若是磨玻璃密度的，是早期或早早期肺癌的概率太大，而结友或许多同道仍固执的认为“肺癌都可怕，得了肺癌越早治疗越好，而且要多切除以求更彻底”。这在传统肺癌中当然很可能是对的，但在磨玻璃肺癌中， 这样的早发现、早诊断、早治疗的原则可能并非最优。今天分享的这个病例就是两肺多发磨玻璃结节，切了一侧的，另一侧仍有，其实并解决不了什么问题，当时若仍随访，或许也还是风险并不大。我们来看看她的情况是如何的？

病史信息：

基本信息： 

女性， 35岁。

疾病描述：

患者2021年7月体检首次发现肺部多发磨玻璃结节，最大位于左上肺直径约8毫米，密度较淡。2022年5月体检有新增结节，最大者较前相仿，2023年9月体检多发肺结节较大者较前相仿，体检中心告知让去专科医院就诊，2023年12月在某省会城市某医院复查增强ct，医生建议手术，24年1月18日行左上肺s1+2段切+楔行切除，左肺切除5个结节，最大者病变直径6mm，病理诊断：微浸润腺癌，pT1a1期。24年9月25日复查ct：左肺术后，左余肺条索灶；左余肺及右肺多发微小、小结节，部分磨玻璃密度，较大位于右肺上叶，较前（2023-12-20）较大病灶大致同前，新增微小结节，建议定期复查。25年9月28日复查ct报告多发微小，小结节，较大者位于右上肺亚实性结节7*7mm，左下肺后基底段8*5mm磨玻璃结节。为求进一步诊治，今特来诊咨询。

望获得的帮助：

想请医生对比这两年的影像结果看一下结节的进展情况和后续的治疗方案。

影像展示与分析：

我们先来看2021年7月时的病灶影像：

病灶1：左上胸膜下磨玻璃结节，贴胸膜近，轮廓与边界清，但没有明显实性成分，毛刺也不明显。从影像止看像原位癌些，当然因为影像有交叉，最后是微浸润或不典型增生仍是可以的。

病灶2：右上叶胸膜下磨玻璃结节，轮廓与边界清，但没有明显实性成分，毛刺也不明显。考虑不典型增生或原位癌可能性大；

病灶3：右上叶微小淡磨玻璃结节，轮廓与边界也较为清楚，考虑肺泡上皮增生可能性大。

病灶4：左上叶位置相对较中间磨玻璃结节微小，轮廓较清，但影像质量较差，感觉不太清楚，也可能是肺泡上皮不典型增生。

病灶5：左上叶更中间的位置磨玻璃结节，似乎不太纯，轮廓较清，像原位癌或微浸润性腺癌些。

病灶6：左上叶淡磨玻璃结节，考虑肺泡上皮增生可能性大。

病灶7：左上叶舌段磨玻璃结节，轮廓与边界清，像不典型增生或肺泡上皮增生。

病灶8：左下叶结节还微小，也淡，当时不确切，仍得观察对比。

再看2023年12月时的：

左上磨玻璃结节，边缘略毛糙，有血管贴边。

左上胸膜下结节，密度稍均，但仍是纯磨玻璃密度，说不上明显实性成分。

右上胸膜下磨玻璃结节，表面毛糙，显著实性成分是没有的。

左上叶较中间位置的磨玻璃结节，微小，纯。

左上叶磨玻璃结节伴小空泡征以及毛刺细毛刺征，与血管关系密切。

左下叶此灶淡且轮廓欠甭，是否确实为结节还不好定。

左下叶基底段微小结节，磨玻璃密度，轮廓与边界清。

下面是2024年9月也是左侧手术以后的影像：

左上叶微小而模糊的阴影，可能是纤维增生或伴肺泡上皮增生。

右上叶胸膜下结节，密度较前显得稍明显，微浸润性腺癌可能性较大。

左下不太确切那处密度仍淡，显模糊。

左下基座段结节密度较前略显高，有点确是原位癌。

再看2025年8月复查的：

右上两处结节，主病灶有点状高密度，血管有弯曲走入病灶，较2021年时是有所进展的。其旁边的小结节密度仍淡，也纯。

上叶后段结节仍在，且轮廓与之前比略显明显，像肺泡上皮增生或不典型增生。

右肺此处也有一向微小结节出现，之前时不太明显的。

右下叶胸膜下有小结节状，但边缘略显模糊，不太确切。

左下此处磨玻璃淡但伴空泡征的样子，整体轮廓清，也感觉像肿瘤范畴的。

基底段结节较前略显增大，考虑原位癌可能。

原手术病理示切除了左上叶尖后段微浸润性腺癌一处，长径6毫米；左上叶尖后段肺微浸润性腺癌一处，长径4毫米；左上叶另三处原位癌，长径都是2毫米。

上图是结友提供的病情进展及治疗情况总览。

我的意见：

我看了2021年的、2023年的以及2024年术后的和2025年最近复查的几次的影像，几点想法：1、左上叶术前多发结节均是磨玻璃密度，没有实性成分，且2023年12月与2021年7月时的对比说不上密度上的明显改变进展，所以如果保守点的话，当时也仍可随访的，当然切了也是可以的，只是仍未解决后续随访与担忧的问题；2、左下基底段的结节2021年时似乎也有，但不是回头去找不会被发现，而且片子显糊，不太确切，但此处的病灶2023年、2024年以及2025年时都是存在且略有增大明显起来的，从影像上来看，我觉得比较像原位癌，近期风险仍说不上大，而且位置也不是在很边上，真要手术，切除范围也不小，我倾向保守点，再缓缓；3、右上叶的主病灶对比历次病灶略有进展，有少许略偏实性成分，有血管靠过去，整体轮廓与边界清楚，此灶比左侧切除掉的那几处风险还略大点，大概也是微浸润性腺癌可能性大，如果孤立性结节位置在这样比较边上，此灶可以考虑单孔局部楔形切了，但一是多发，二是左侧已经手术过，三是他处仍有多病灶，四是年纪仍这么轻，致病原因未知，也无法预防。所以我也仍倾向保守点，再熬一熬，若有明显实性成分出现并风险增加了再来权衡与考虑；4、其他几处淡而偏模糊的较右上主病灶风险小得多，也没有办法阻止干预，反正是随访，到了右上主病灶该处理时，再来评估右侧有没有其他病灶需要一并处理的。目前总体意见倾向6-9个月复查，意见供参考！

感悟：

多发结节的处理非常棘手，主如此例，你说左上病灶切了五处是否有益？当然是可以切的，因为病理也证实确实是早期肺癌。但切了之后右侧仍有多处，左下也仍有，而且还在随访中似乎有几处新出现的。也就是说切除病灶仍无法预防或拒绝新的结节再出现，不管随访频率或心理压力其实并得不到解决与释放，该有焦虑与不安仍在。如果能够对磨玻璃肺癌有更正确的认识，依指南实性成分不足25%几乎都不会转移，那对于纯磨玻璃密度的先随访，待到实性成分出现或者接近25%再干预会不会由于结节发展缓慢，可明显延迟创伤？而且多灶争取一网打尽的理念或许并不正确，解决风险最大的主病灶，兼顾也有一定风险的次病灶，而对于风险很低临床上考虑原位癌或不典型增生的不必强求一并切除，或许反而更有益。因为医学在发展、理念在更新、技术在进步，谁也不知道三年后、五年后会如何，能熬多熬一熬或许就会不一样。我一直说就如原位癌以前切肺叶并清扫淋巴结是符合指南精神的，也是正确的，但现在居然剔除出肺癌概念之外了，如果当时熬到现在，那不是就不必手术了吗？至少手术也可楔形切除或肺段切除，只要位置允许，肯定不必切肺叶嘛！