贫血何所因，“自身”找原因

01 前言

系统性红斑狼疮等自身免疫性疾病的患者体内因产生多种自身抗体，可凝集自身细胞和其它试剂红细胞，不仅会引起贫血，而且还影响不规则抗体筛选和直接抗人球蛋白等试验，使结果异常，导致输血相容性检测困难。

02 案例经过

患者，男性，15岁，反复出现头晕、乏力3月余，活动后加重，休息可缓解。1天前被球砸左上腹后出现疼痛，遂于我院就诊。

既往史：否认有高血压、糖尿病、冠心病等其他疾病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认手术及外伤史。否认输血史，否认食物及药物过敏史。

查体：神清，气平，皮肤巩膜轻度黄染，口唇稍苍白，浅表淋巴结无肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心率84次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，未见手术疤痕，未及包块、肠型，无肌卫、肌紧张，无压痛、反跳痛，肠鸣音正常，4-5次/分，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。

辅检：

上腹部CT示脂肪肝，胸部CT示双侧肋骨未见明显骨折。

血常规示白细胞降低，红细胞减少，血红蛋白（Hb）降低，网织红细胞计数增加，C反应蛋白上升。

血常规结果如下：

病程中，患者无胸闷，无恶心呕吐，无发热，无反酸嗳气，无腹胀，无腹泻便秘，无黑便血便等不适，为行进一步诊治，门诊以“贫血待查”收治入院。

入院后，完善肝肾功能、凝血功能、甲状腺功能、传染病指标、血型鉴定及抗体筛查、库姆斯试验等相关检查。发现肝肾功能指标异常，血型为A型Rh阳性，抗体筛选阳性（柱凝集法），直接和间接抗人球蛋白试验阳性，凝血功能、甲状腺功能、传染病指标等未见明显异常。

相关检验结果如下：

因患者血型血清学检测异常，抗体筛选和库姆斯试验呈现阳性结果，怀疑是否有自身抗体或同种抗体的存在，故对患者进行进一步的检查。

不同条件下抗体筛选结果如下：

直接抗球蛋白试验：多特异性抗人球蛋白：阳性，抗-IgG：阳性，抗-C3：阴性。

将血样送至上海市血液中心参比实验室做进一步的鉴定，不规则抗体鉴定的结果为：患者血清和谱细胞在抗人球蛋白介质中发生凝集反应，在盐水介质中无凝集，血清和放散液中均未检出特异性抗体。

查阅患儿病史，无特殊用药史，经与临床沟通，医生为此患儿开具一系列实验室检验项目。异常红细胞形态检查，镜下见红细胞大小不一、形态异常，可见嗜多色性红细胞，血沉增快，红细胞脆性增加，狼疮抗凝物检测结果异常，抗心磷脂抗体和抗核抗体异常，流式细胞见T细胞亚群降低，细胞因子检测异常，结果如下。

诊断：1、自身免疫性溶血性贫血 2、系统性红斑狼疮（SLE）

03 案例分析

此例患者因头晕乏力、上腹痛就诊，初诊血常规异常，中度贫血。血型血清学检测提示，不规则抗体筛查（柱凝集法）阳性，且与三种抗体筛选细胞的凝集强度相同；库姆斯试验阳性，多特异性抗人球蛋白和抗-IgG均为阳性，怀疑患者是否有自身免疫性疾病，体内存在自身抗体或者合并存在同种抗体，经不规则抗体鉴定，结果显示未检出有特异性的抗体，而且患者无输血史，及特殊用药史，因此，推测是抗红细胞自身抗体引起了抗体筛选和库姆斯试验呈阳性。

抗人球蛋白试剂可以和致敏在红细胞上的人球蛋白反应，通过侨联作用使致敏红细胞出现凝集，呈现阳性反应。单抗IgG阳性，说明红细胞表面致敏了IgG免疫球蛋白，要确认其抗体的特异性，要将抗体从红细胞上放散下来，然后进行抗体鉴定，若放散液与谱细胞反应出现强度一致的凝集，且无反应格局，难以确认抗体特异性，考虑为自身抗体。

后经异常红细胞形态检查，镜下见红细胞大小不一、形态异常，可见嗜多色性红细胞，抗心磷脂抗体和抗核抗体阳性，血沉增快，红细胞脆性增加，狼疮抗凝物检测结果异常，符合系统性红斑狼疮的诊断。

因免疫调节障碍，大量自身抗体产生，B淋巴细胞高度增殖活跃，T淋巴细胞绝对量减少，T辅助细胞百分比常减少，而T抑制细胞百分比增加，使CD4/CD8比例失调，白细胞介素表达异常。

因患者出现贫血，库姆斯试验阳性。在SLE活动期，因存在能破坏红细胞的自身抗体，加之骨髓铁利用障碍、溶血等原因，造成红细胞和血红蛋白量下降，患者出现贫血，库姆斯试验阳性，网织红细胞可以升高>5%，临床上病人可出现轻度黄疸，肝功能异常。SLE患者会有不同程度的肾损害，严重肾损害者血中尿素氮和肌酐升高，会发生狼疮性肾炎。

04 案例拓展

自身抗体是指针对自身抗原产生的抗体，或者是外来抗原与机体内某些成分结合后产生的抗体。人体的生长、发育和生存有完整的自身免疫耐受机制进行维持，正常的免疫反应有保护性防御作用，即对自身组织、成分不发生反应，一旦自身耐受的完整性遭到破坏，则机体视自身组织、成分为“异物”，而发生自身免疫反应，产生自身抗体。

正常人体血液中有低滴度的自身抗体，但不会发生疾病，如果自身抗体的滴度超过某一水平，就可能对身体造成损伤，诱发疾病。

自身免疫性疾病中有许多自身抗体，患者体内存在的自身抗体多数没有抗原特异性，但在输血相容性检测中会与所有红细胞均产生凝集，会使一些检测出现阳性反应，由IgG类的自身抗体致敏红细胞还可导致溶血反应，此类患者若需输血，可选择与多份同型红细胞做交叉配血，选择较弱凝集的悬浮红细胞输用，或输注洗涤红细胞。

系统性红斑狼疮（SystemicLupus Erythematosus，SLE）是自身免疫介导的，以免疫性炎症为突出表现的弥漫性结缔组织病，血清中可出现抗核抗体等多种自身抗体，SLE具有高度异质性，病理生理复杂，发病缓慢，隐袭发生，临床表现多样化，可涉及许多系统和脏器，部分患者可有自身免疫性溶血性贫血。本病以青年女性多见，中国患病率高于西方国家，可能与遗传因素有关，不易彻底治愈，但通过正规治疗，大部分患者可以较好控制病情。

05 案例小结

此案例讲述了一个贫血的男孩因体内存在自身抗体，而使库姆斯试验和抗体筛选试验结果呈阳性，通过一些血型血清学试验，和实验室检查，确诊为系统性红斑狼疮。此案例告诉我们，系统性红斑狼疮等免疫性疾病会造成输血相容性检测困难，一方面，在遇到试验结果异常时，要结合患者病史综合分析，另一方面，遇检测结果异常，应积极与临床沟通，以便为疾病的诊治提供一些有价值的线索。

06 专家点评

点评专家：杨冀，副主任技师

在临床工作中，很多因素都会导致患者输血相容性检测困难，这个案例由血型血清学检测异常触发，通过一系列的实验室检查，最终明确诊断为系统性红斑狼疮。在输血检测中，我们要重视疾病或药物引起的不规则抗体筛查阳性，自身抗体导致的抗筛阳性往往不具备特异性，并非输血的完全禁忌。

参考文献：

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