一文读懂糖尿病患者肾活检指征
2021-08-23 MedSci原创 MedSci原创
糖尿病合并肾脏损害不一定都是DKD，诊断DKD时要排除非糖尿病肾病（NDKD）。另外，也有部分DKD患者同时合并NDKD，应注意临床鉴别。
近年来，国内外糖尿病肾脏病（DKD）的研究取得了许多重要进展，获得了更多循证医学证据。中华医学会糖尿病学分会微血管并发症学组组织全国内分泌及肾脏病领域相关专家编写了《中国糖尿病肾脏病防治指南（2021年版）》，旨在传递最新及重要进展，进一步规范DKD的管理。
DKD典型的病理表现是肾小球基膜增厚，系膜基质增多，出球小动脉和入球小动脉透明样变性，形成微血管瘤。但早期肾小球改变没有特异性，因此肾活检对糖尿病肾病的早期诊断意义不大。当患者有糖尿病病史，又出现微量蛋白尿、血尿、高血压、肾功能损害等症状时，可通过肾活检鉴别是属于DKD，或者慢性肾脏病，还是两者皆有。
对于1型糖尿病（T1DM） 患者，自然病程和进展时间线有助于DKD的诊断。在T1DM诊断之前5年或之后25年出现显著白蛋白尿，发生DKD的可能性降低。此外，95% 的T1DM和DKD患者患有糖尿病视网膜病变，因此缺乏视网膜病变可能意味着不是DKD。由于眼科检查不敏感，因此必须获得7个视野的眼底照片并加强肾活检。
对于2型糖尿病（T2DM） 患者，视网膜病变仅与约60%至65%的病例中的DKD相一致。因此，缺失视网膜病变不会对DKD的诊断产生高的阴性预测值。此外，T2DM 的发病一般是未知的，所以不能可靠地使用自然史时间线来辅助诊断。医师需要通过包括病史、体格检查以及实验室和影像学检查，以确定肾活检是否有益。
关于什么时候开展 DM 患者的肾活检没有正式的实践指南。但由于DKD与NDKD的治疗可能完全不同，因此，在确诊DKD前应明确有无NDKD可能。糖尿病发生肾损害而伴有以下任一情况时，需考虑NDKD的可能性，当出现（1）～（4）中的情况时，应当进行肾活检以明确诊断。
（1）T1DM病程较短（＜10年）或未合并DR。
（2）估算肾小球滤过率（eGFR）迅速下降。
（3）尿白蛋白迅速增加或出现肾病综合征。
（4）出现活动性尿沉渣（红细胞、白细胞或细胞管型等）。
（5）顽固性高血压。
（6）合并其他系统性疾病的症状或体征。
（7）给予血管紧张素转化酶抑制剂（angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（angiotensin Ⅱ receptorblocker，ARB）治疗后2~3个月内eGFR下降＞30%。
（8）肾脏超声发现异常。
虽然肾活检并非诊断DKD的首选手段，但也为临床的鉴别及治疗提供重要的线索。
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