高血压的分类、分级和危险分层（24年高血压指南）

说起高血压，这个看似简单的"三高"之首，在临床实践中却远比我们想象的复杂。

实际上，很多全科医生和年轻同事在面对高血压患者时，常常困惑于如何准确分类、分级，更不用说危险分层了。今天我们根据24年《中国高血压防治指南》，系统梳理一下这个问题。

高血压的病因学分类

从病因角度来看，我们通常将高血压分为原发性高血压和继发性高血压两大类。原发性高血压占所有高血压患者的90-95%，这类患者往往有家族史，发病机制复杂，涉及遗传、环境、生活方式等多重因素。继发性高血压虽然只占5-10%，但临床意义重大，因为找到病因后往往可以根治。

继发性高血压的常见病因包括：

• 肾脏疾病：慢性肾炎、肾动脉狭窄、多囊肾等
• 内分泌疾病：原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、库欣综合征
• 血管疾病：主动脉缩窄、大动脉炎等
• 药物相关：口服避孕药、NSAIDs、糖皮质激素等

💡 笔者提示

临床工作中遇到以下情况要高度怀疑继发性高血压：年龄<30岁或>55岁首次发现重度高血压、血压突然恶化、药物治疗抵抗、伴有低血钾等。特别是那些年轻的高血压患者，千万别一上来就扣个"原发性"的帽子，仔细问病史、查体格检查往往能发现蛛丝马迹。

高血压的分级

血压分级标准

根据2024年中国高血压防治指南，血压分类和高血压分级标准如下表所示：

注意：当收缩压和舒张压分属于不同级别时，以较高的分级为准。

保留3级高血压的意义

中国指南继续保留3级高血压的分级，这与欧美指南有所不同。主要原因是我国高血压患者中8%以上为3级高血压，估计超过2000万人，这部分患者的诊断和干预策略与风险较低的1、2级高血压有显著不同，需要特别关注。

💡 笔者提示

临床工作中经常遇到一些同事质疑为什么还要保留3级高血压，觉得复杂化了。其实这个分级很有实用价值，3级高血压患者往往需要立即启动联合降压治疗，而且随访频度、并发症筛查都要更加积极。我见过不少3级高血压患者被当成普通高血压处理，单药治疗好几个月血压还是控制不佳，白白耽误了最佳治疗时机。

不同血压测量方法的诊断标准

指南明确了基于不同血压测量方法的高血压诊断标准：

这个诊断标准的建立，让我们在使用不同测量方法时有了统一的参考，特别是对诊断白大衣性高血压和隐蔽性高血压很有帮助。

心血管危险分层体系

影响高血压患者心血管预后的重要因素

根据指南，影响高血压患者心血管预后的因素分为三大类：

危险因素：

• 高血压(1~3级)
• 男性>55岁；女性>65岁
• 吸烟或被动吸烟
• 糖耐量受损或空腹血糖异常
• 血脂异常(总胆固醇≥5.2mmol/L或LDL-C≥3.4mmol/L或HDL-C<1.0mmol/L)
• 早发心血管疾病家族史(一级亲属发病年龄<50岁)
• 腹型肥胖(腰围：男性≥90cm，女性≥85cm)或肥胖(BMI≥28kg/m²)
• 高同型半胱氨酸血症
• 高尿酸血症(血尿酸：男性≥420μmol/L，女性≥360μmol/L)
• 心率增快(静息心率>80次/min)

靶器官损害：

• 左心室肥厚：心电图或超声心动图诊断
• 颈动脉超声IMT≥0.9mm或动脉粥样斑块
• cfPWV≥10m/s或baPWV≥18m/s
• ABI<0.9
• eGFR 30~59mL/(min·1.73m²)或血清肌酐轻度升高
• 微量白蛋白尿

临床并发症与合并症：

• 脑血管病：脑出血，缺血性脑卒中，短暂性脑缺血发作
• 心脏疾病：心肌梗死史，心绞痛，冠状动脉血运重建，慢性心力衰竭，房颤
• 肾脏疾病：糖尿病肾病，肾功能受损，蛋白尿
• 外周动脉疾病
• 视网膜病变
• 糖尿病

心血管风险水平分层

根据血压水平和上述危险因素，将高血压患者分为四个风险层次：

这个分层体系的建立基于1999年WHO/ISH的方法，经过多年临床实践验证，在我国高血压临床路径制订、医疗保险支付中都有广泛应用。

💡 笔者提示

危险分层看起来表格复杂，其实有个简单的记忆方法：血压越高，危险因素越多，风险就越大。关键是要全面评估，不能只看血压数值。现在生活压力大，很多中青年患者都有代谢综合征的表现，心率增快、高尿酸血症也很常见，这些都要纳入评估。

危险分层的临床应用

不同危险分层的处理原则

低危患者：主要进行生活方式干预，可改善生活方式4~12周，如血压仍不达标，应尽早启动降压药物治疗。

中危患者：立即启动生活方式干预，同时可以考虑药物治疗，这是门诊最常见的患者群体。

高危和很高危患者：立即启动降压药物治疗，同时强化生活方式干预。高危和很高危患者应采取强化干预措施。

血压控制目标

根据不同危险分层，血压控制目标也有所不同：

• 心血管风险高危/很高危的高血压患者以及有合并症的高血压患者：在可耐受的条件下，推荐诊室血压目标为<130/80mmHg
• 一般高血压患者：推荐诊室血压降至<140/90mmHg；如能耐受，应进一步降至<130/80mmHg
• 65~79岁老年人：推荐诊室血压目标<140/90mmHg，如能耐受，可降至<130/80mmHg
• 80岁及以上高龄老年人：降压目标<150/90mmHg，如能耐受，可降至<140/90mmHg

💡 笔者提示

很多患者对危险分层的概念理解不够，以为血压不高就没事。我通常会用一个比较简单的比喻来解释：血压就像汽车的速度，危险因素就像路况，同样的速度在高速公路上可能没问题，但在冰雪路面就很危险。所以不能只看血压数值，要看整体风险。特别是那些有家族史、糖尿病的患者，即使是1级高血压也要积极治疗。

启动降压治疗的时机

启动降压药物治疗的时机主要取决于心血管风险，而非仅依据血压水平：

• 血压水平≥160/100mmHg的高血压患者，应立即启动降压药物治疗
• 血压水平140~159/90~99mmHg的高血压患者，心血管风险为中危及以上者应立即启动降压药物治疗；低危者可改善生活方式4~12周，如血压仍不达标，应尽早启动降压药物治疗
• 血压水平130~139/85~89mmHg的正常高值人群，心血管风险为高危和很高危者应立即启动降压药物治疗；低危和中危者，目前没有证据显示可以从降压药物治疗中获益

中国指南的特殊考虑

中国指南在制定过程中充分考虑了我国人群的特点：

1. 高盐饮食：我国居民平均盐摄入量远超推荐标准，盐敏感性高血压比例较高
2. 脑卒中高发：与欧美人群相比，我国高血压患者脑卒中风险更高，收缩压每升高10mmHg，脑卒中风险增加53%
3. 3级高血压比例高：我国8%以上的高血压患者为3级高血压，远高于血压控制较好的国家

总结

高血压的分类、分级和危险分层是现代高血压规范化管理的基石。通过系统的评估，我们不仅要关注血压数值本身，更要评估患者的整体心血管风险，制定个体化的治疗策略。中国指南结合我国人群特点，在保留3级高血压分级、强调脑卒中预防、重视盐敏感性等方面体现了鲜明的中国特色。

同时要认识到，任何分层系统都不能完全替代临床判断。每个患者都是独特的个体，需要我们在遵循指南的基础上，结合具体情况做出最优的临床决策。