孙晓刚：直径≤45 mm的主动脉窦在ATAAD外科治疗中的“去”或“留”？

急性A型夹层病情凶险、进展快，死亡率高。除严格控制血压、镇静、止痛等对症处理外，手术干预是治疗急性A型夹层（ATAAD）最佳策略。需要注意的是，A型夹层主动脉外科治疗过程中对根部的处理尚缺乏循证医学证据和专家共识。2021年1月9日，在第十二届阜外主动脉病变治疗研讨会上，来自中国医学科学院阜外医院的孙晓刚教授就“直径≤45 mm的主动脉窦在ATAAD外科治疗中的去or留？”这一话题作了精彩的演讲。

TAAD患者主动脉瓣根部置换术的指征被认为是合并结缔组织疾病、主动脉窦直径≥45 mm、主动脉根部原发破口、主动脉根部破裂或根部严重破坏或冠脉受累严重。对于年轻患者（≤60岁），主动脉瓣无器质性病变，有经验的术者可考虑David手术。近年来，越来越多的中心尝试在A型夹层患者的治疗中使用David技术处理主动脉根部，并取得了较好的近、远期结果。随着技术的增加和经验的成熟，David手术应用进一步拓展，许多中心开始尝试在窦直径为40～45 mm（甚至＜40 mm）的A型夹层患者中使用David技术。但是技术的成熟并不意味着其在主动脉根部处理应用的合理。此外，David技术手术操作复杂，需将整个主动脉根部充分游离、停机循环时间和主动脉阻断时间更长，增加死亡率和并发症发生率。

当前，广大医师对主动脉窦的认识已由描述性解剖转变至动力性解剖。鉴于主动脉窦独特的解剖结构，其重要性不言而喻。当代影像学证实，主动脉窦不仅对主动脉瓣功能启到保护作用，同时对整个心脏功能的保护也发挥了重要作用。随着对主动脉窦重要作用的认识，TAAD患者外科术中保留主动脉窦的技术随之发展，包括外膜内翻、内外膜之间加毡片、三明治法等。

保留主动脉窦的“视而不见”策略

孙晓刚教授认为采用消除主动脉窦或造成主动脉窦壁僵硬的手术技术（如毡片、垫片、心包片、涤纶片等植入）均对生理窦功能造成不同程度的影响。鉴于主动脉窦的重要性及现有保留治疗技术的局限性，针对主动脉窦直径≤45 mm，不合并结缔组织疾病的TAAD患者主动脉根部的处理，孙晓刚教授提出了“视而不见”策略，要点包括：1）留下“受累”的主动脉窦；2）近端吻合平面为窦管交界。需要注意的是，“视而不见”策略并不是对所有TAAD患者一视同仁，充分的术前评估至关重要，包括准确分析术前影像学资料，掌握主动脉瓣受累及冠脉受累的证据（UCG、ECG、心肌酶谱），测定主动脉窦重要径线的数值及主动脉窦累及深度。

外科手术操作（图1）：

1、游离根部至冠脉开口水平；

2、横断窦管交界，外膜高4～5 mm；

3、根据交界撕脱情况行1或2个窦交界悬吊；

4、5-0 prolene线单周连续缝合近端断端，进行根部预处理；

5、人工血管与预处理后的根部端端吻合，从左右交界至左无交界至右无交界；

6、缝合后壁时，腔内5-0 prolene带垫片水平褥式缝合加固4～5针，缝合前壁时，自体血管4-0带毡片间断水平褥式加固，加固缝合时超越原预处理缝合位置2～3 mm。

图1. “视而不见”策略外科手术操作示意

“视而不见”策略保留了主动脉窦的生理结构，避免其功能受损。总的来说，该策略具有以下优点：

1、简化了手术、吻合平面位于STJ，使操作“简单易学”；

2、保留了生理窦的结构与功能，具有明确的心功能保护作用及瓣膜保护作用；

3、保留了主动脉窦壁的内膜，可以减少血栓形成和感染性心内膜炎的发生；

4、吻合安全可靠，术后早期根部假腔即消失；现有数据显示近中期效果理想。

临床研究结果

2017年9月～2020年11月，中国医学科学院阜外医院共纳入79例ATAAD患者，年龄为52.4±11.3岁，男性比例71.1％，合并高血压的比例为84.8％、冠心病为8.9％、糖尿病为6.3％；中度以上主动脉瓣反流比例为15.2％，主动脉窦管交界直径42.5±5.5 mm，主动脉窦直径为38.5±4.9 mm，主动脉瓣交界撕脱81.0％，无窦受夹层累及92.4％、左窦受夹层累及19.0％、右窦受夹层累及88.6％。本组患者基线水平符合我国ATAAD患者特征。

本组手术中包括75例升主置换＋全弓置换＋象鼻支架术，2例杂交全弓置换和2例升主动脉置换＋部分弓置换；术中60例接受主动脉瓣交界悬吊技术，12例予以冠状动脉旁路移植术，6例患者需要输血（表1）。术后死亡率为1.3％，CTA示根部假腔消失率为100％（表2）。

表1. 手术资料

表2. 术后临床结果

78例存活患者顺利出院，70例（90.0％）完成随访，平均随访时间18±12个月，期间，无死亡、冠脉并发症、根部再手术。69例（88.5％）完成超声随访，末次超声时间与手术间隔为17±8个月，无主动脉瓣中量以上反流。67例（86.0％）完成CT随访，末次CT时间与手术时间间隔为12±12个月。本组患者目前仍在密切随访中，均未见窦部残留及新发病变，无再次主动脉根部外科干预病例；中远期效果有待进一步确认。

总　结

目前，A型夹层的主动脉根部处理尚无循证医学证据；对于直径45 mm以下的主动脉窦（不合并结缔组织疾病），可采取窦管交界水平连续缝合的办法重建主动脉根部。该技术简单易学，简化操作，手术安全，现有数据显示近期效果理想，中远期效果有待进一步确认。