早期食管癌内镜诊断

2020-04-27 com0707 一泓小树林

鳞状细胞癌是世界范围内食管癌的主要组织学类型。亚洲(中国、哈萨克斯坦和日本)和东非是发病率最高的地区。吸烟、饮酒是食管鳞状细胞癌的明确危险因素。由于这些明确的危险因素的存在,因此可以对高危人群进行早期

概读

鳞状细胞癌是世界范围内食管癌的主要组织学类型。亚洲(中国、哈萨克斯坦和日本)和东非是发病率最高的地区。吸烟、饮酒是食管鳞状细胞癌的明确危险因素。由于这些明确的危险因素的存在,因此可以对高危人群进行早期诊断。

内镜检查在包括食管在内的胃肠道癌症的早期诊断中起着重要的作用。然而,内镜检查对内镜医生来说并不总是容易的,因为早期食管癌的内镜表现非常轻微。因此,需要一种理想的早期发现早期食管鳞状细胞癌的策略。

食管是咽部与胃之间的扁圆形肌型管道,上覆鳞状上皮,平均直径约2cm,全长25cm,有3个食管狭窄,是食管癌的好发部位。根据浸润的深度,早期食管鳞状细胞癌分为Tis(原位癌/高级别异型增生)、T1a(肿瘤侵犯固有层或黏膜肌层)或T1b(肿瘤侵犯黏膜下层)(图1)。由于超过一半的早期食管鳞状细胞癌患者没有与癌症相关的症状,有效的筛查对于早期发现很重要。早期发现使我们能够使用微创治疗,如内镜下切除术(EMR,内镜下黏膜切除术,ESD:内镜黏膜下剥离术),早期食管鳞状细胞癌是可以治愈的。

图1 食管壁病理组织学结构

理想的内镜诊断策略

白光内镜

早期食管鳞状细胞癌,尤其是Tis和T1a食管鳞状细胞癌,有时内镜下缺乏任何变化。在这些情况下,早期发现浅表食管鳞状细胞癌是困难的。黏膜血管网消失、微小的白色附着物、表面不平整、黏膜色泽变化和白色附着物是早期食管鳞状细胞癌可能存在的表现(图2)。

图2 黏膜血管网消失、微小的白色附着物、黏膜色泽变化和白色附着物

色素内镜

卢戈氏液染色内镜是发现和确定食管鳞状细胞癌范围的标准方法。然而,在接受内镜检查的患者中,它会引起副反应,如胸痛和不适,偶尔会引起过敏反应,包括潮红、哮喘和碘过敏休克。硫代硫酸钠溶液有助于减少这些不良症状。检查前给予类固醇激素可有效防止过敏反应。

卢戈氏液染色后,粉红色的颜色变化表明食管鳞癌(图3)。卢戈染色后2~3分钟,粉红色明显改变。清水等人报道称,当将粉红色征作为高级别上皮内鳞状瘤和鳞状细胞癌的诊断指标时,其敏感性和特异性分别为91.9%和94.0%。Ishihara等人还报道,诊断高级别上皮内瘤变或浸润性癌的敏感性和特异性分别为88%和95%。

图3 早期食管癌碘染色,粉红色征阳性

所谓的“Tatami-no-me”标志,是诊断食管鳞癌浸润深度的一个有用的指标(图4)。“榻榻米”是指传统的日式地板,“Tatami-no-me”征的内镜外观类似于“榻榻米”(日本传统地板)的表面图案。如果在癌变病灶中没有发现榻榻米征,肿瘤可能已经侵入固有层的深层。如果看到“Tatami-no-me”征,病变将不会侵入了固有层的深层。

图4 碘染色显示Tatami-no-me征

图像增强内镜

图像增强内镜有望准确诊断高食管级别上皮内瘤变和微浸润鳞状细胞癌。结合放大内镜可以准确评估病变特征。在IEE类型中,NBI已被发现可对早期食管鳞癌提供高度准确的诊断。NBI内镜系统使用两个窄带的415nm和540nm的NBI滤光片,对应于血红蛋白的吸收峰。因此,比常规内镜更容易观察到上皮或黏膜层中的毛细血管。在NBI观察下,早期癌大部分为褐色区域。放大后可见上皮内乳头状毛细血管袢(IPCL)不规则(图5)。

图5 早期微小食管鳞状细胞癌

在一项前瞻性多中心随机对照研究中,Muto等人报告显示,NBI比WLI更快地检测到早期食管鳞状细胞癌(97% vs. 55%,P<0.001)。NBI诊断早期食管鳞癌的敏感性为97.2%,准确性为88.9%。此外,NBI-ME比WLI更有效地观察到<10mm的病变(94% vs. 39%,P=0.03)。早期食管鳞状细胞癌的治疗策略主要根据浸润深度来决定。日本食管学会提出了食管IPCL的AB分类(图6)。B型IPCL诊断标准,包括扩张、蛇形、口径不同及各血管形态不均一。B1:不同直径的扩张和扭曲的血管形成环。B2:不同直径的扩张和扭曲的血管无环形成。B3:直径为B2 3倍以上的异常血管。B1、B2和B3的浸润深度分别为T1a-EP或T1a-LPM、T1a-MM或T1b-SM1和T1b-SM2或以深。AVA定义为B型血管围绕的无血管区或血管杂乱的区域,按大小分为三组。AVA的0.5mm以下为小AVA,0.5mm至3.0mm为中AVA、3.0mm以上为大AVA。小中大AVA分别对应浸润深度为T1a-EP或T1a-LPM、T1a-MM或T1b-SM1、T1b-SM2及以上。

图6 日本食管学会 IPCL和AVA分类

筛查头颈部癌患者的第二原发性食管鳞癌是重要的,卢戈氏液染色内镜已用于其检测。Takenaka等人报道的一项研究中,NBI的特异性明显优于常规WLI(95.4% vs. 84.7%,P<0.001),而NBI和卢戈氏染色内镜的敏感性相当(90.9% vs. 100%,统计学无显著性差异)。此外,大部分被卢戈氏染色忽略的低级别上皮内瘤变或非典型病变NBI也可以发现。这些结果表明,NBI是一种有用的和微创的筛查食管鳞癌的方法。

相反,在不使用放大内镜情况下使用NBI时,误诊率很高。因此,建议使用放大NBI以提供更高的灵敏度和更高的特异性。

超声诊断

食管壁癌浸润深度与淋巴结转移密切相关。食管鳞癌淋巴结转移的发生率为3%。肿瘤侵犯黏膜肌层的风险增加到12%,而在黏膜下浸润的患者中则显著增加到26%~46%。由于黏膜层早期食管鳞状细胞癌发生转移率低,并且由于手术会导致较高的发病率和死亡率,这些患者被认为是EMR或ESD最佳适应证。侵犯黏膜下层是手术切除的指征,但黏膜下浅层(<500μm)以下仍可采用ESD治疗。有黏膜下深层侵犯的食管鳞状细胞癌需要手术切除和/或放化疗。

对于早期食管鳞状细胞癌,目前认为标准内镜图像增强(NBI-ME)和超声内镜检查是最好的方法。其他方法,如钡餐、计算机断层扫描(CT)和正电子发射断层扫描(PET),由于分辨率的限制,不适用于早期食管鳞状细胞癌。

为了估计浸润的深度,需要识别食管壁的不同组织层次。为了评估病变,应该使用20 MHz或30 MHz的微型探头。这些高分辨率探头发现9层的回声结构。一般情况下,EUS可将肿瘤视为低回声肿块。如果癌变病变侵入黏膜下层,EUS在高回声层和相应的黏膜下层发现低回声肿块。为了使食管腔变宽并获得清晰的图像,需要具有冲水功能的内镜。

人工智能

基于检测食管癌的人工智能AI诊断系统可以在短时间内分析存储的内镜图像,具有较高的灵敏度。一项日本的研究纳入了384例食管癌患者,通过AI诊断系统对47例49个食管癌患者和50例非食管癌患者1118幅测试图像,以评估其诊断准确性。结果AI诊断系统可以检测到<10mm大小的7个病变。虽然每幅图像的PPV为40%,NPV为95%,主要误诊原因为阴影和正常结构。AI诊断系统可以区分食管浅表癌和晚期癌,准确率为98%。另一项关于AI在食管癌浸润深度的研究中,AI诊断系统显示了敏感性为90.1%,特异性为95.8%,阳性预测值为99.2%,阴性预测值为63.9%,区分黏膜和黏膜下微浸润癌(SM1)和黏膜下浸润癌(SM2/3)的准确性为91%。AI系统在诊断早期食管鳞状细胞癌患者的浸润深度方面显示出良好的性能,与有经验的内镜医生的诊断价值相当。

超细胞扩大内镜

超细胞扩大内镜能够在体内观察,可放大1400倍。该技术提供了“虚拟活检”的可能性,特别是在食管和结肠。Inoue等人报道超细胞扩大内镜可以表征各种组织,包括非肿瘤性病变、炎症性病变和肿瘤性病变。Fujishiro等人报告的前瞻性体外研究表明,食管的超细胞扩大内镜图像与传统组织学的图像非常吻合(图7)。如果超细胞扩大内镜能应用于临床实践,就可以减少活组织检查的数量和包括出血在内的活检的风险。

图7 超细胞扩大内镜 a.正常食管图像 b.食管癌图像

(参考文献略,仅供学习之用,如有侵权,请联系删除)



版权声明:
本网站所有注明“来源:梅斯医学”或“来源:MedSci原创”的文字、图片和音视频资料,版权均属于梅斯医学所有,非经授权,任何媒体、网站或个人不得转载,授权转载时须注明“来源:梅斯医学”。本网所有转载文章系出于传递更多信息之目的,且明确注明来源和作者,不希望被转载的媒体或个人可与我们联系,我们将立即进行删除处理。同时转载内容不代表本站立场。
在此留言
评论区 (1)
#插入话题
  1. 2020-08-08 xusongplx

    学习了

    0

相关资讯

Sci Rep:早期食管鳞状细胞癌中粘膜下腺导管内扩散的危险因素和病理特征

DI在早期ESCN中并不罕见,可能是内镜消融治疗的主要局限。

J Gastroenterology:食管癌切除后头颈部癌症率升高

食管癌(EC)患者的出现第二种癌症很常见,且预后较差。本项研究旨在评估当诊断出患者出现EC时,其在不同部位发生的第二种癌症的发生率。

Brit J Cancer:钙、镁摄入与食管癌风险的关系

在对NIH-AARP饮食和健康研究的前瞻性队列进行回顾性分析的基础上,饮食中钙和镁摄入量与食道癌发生的风险密切相关。如果经过验证,这些发现可以指导高危人群的饮食改变。

Sci Rep:手术切除的食管鳞状细胞癌

对于可手术切除的eSCC患者,在PET/CT时测量原发肿瘤的SUVmax可以帮助预测患者的生存率。

Brit J Cancer:PD-L2和PD-L1表达在食管癌患者中预后和临床意义

PD-L2和PD-L1与食管癌患者的不良预后相关,这支持了PD-L2作为食管癌预后生物标志物的作用。

吞咽困难怀疑食道癌,其实是常见的它惹的祸

2019年10月18日,许昌市中心医院消化内镜中心的工作仍像往常一样如火如荼地进行着。

拓展阅读

Clin Cancer Res:小剂量二甲双胍对食管癌肿瘤免疫微环境的影响

肿瘤免疫微环境(TIME)对使用免疫检查点抑制剂的癌症免疫治疗反应有重要影响。降糖药二甲双胍可能会影响食管鳞状细胞癌(ESCC)的抗肿瘤免疫力。本研究旨在研究二甲双胍对食管癌肿瘤免疫微环境的影响。。

中国食管癌五年生存超美国!如何预防?治过近4万例的医院有话说

“得了噎食病,吃麦不吃秋,就是半年的光景(人就没了)。”过往的中国民间描述中,得了食管癌无异于死刑。

Lancet :吞下这颗小药丸,发现多达10倍癌前病变!创新检测或改变食管癌诊断

全球每年约50-60万例新发食管癌病例,且病死率高。其中,近半数食管癌病例在中国,食管癌也是中国主要癌症死亡原因之一。食管癌早期无特异性症状,多数患者确诊时已属晚期,治疗选择有限。

Adv Sci:揭示TGFβ2在食管癌转移中的重要角色以及靶向干预策略

肿瘤转移是癌症的十大特征之一,据统计,超过90%的癌症致死都与肿瘤转移密切相关。越来越多的研究指出,肿瘤微环境尤其是各种细胞因子,也在肿瘤恶性发展过程中发挥重要作用。

Sci Rep:食管鳞状细胞癌中异常甲基化和差异表达基因的鉴定

这项研究通过生物信息学分析确定了ESCC中6个可行的异常甲基化差异表达基因和通路,为ESCC的分子机制提供了有价值的信息。

喉罩间断自主呼吸行McKeown食管癌根治术麻醉管理一例

患者,男,54岁,173 cm,71kg。因“进行性吞咽困难5月余”入院,诊断为食管癌,既往高血压病史,控制良好。ECG示:窦性心动过缓,Ⅰ度房室传导阻滞。心脏彩超未见明显异常