CHC2019：个体化治疗是老年高血压管理的“灵魂”
2019-11-08 朱朱 中国循环杂志
阜外医院党爱民教授在中国心脏大会（CHC）2019上强调，降压达标是降低老年高血压患者心血管事件的关键，个体化治疗是老年高血压管理的“灵魂”。对于中国老年高血压患者来说，一般情况下降压达标仍应<140/90mmHg，相对年轻、身体状况好的患者可降至<130/80mmHg；舒张压不应低于60 mmHg。
阜外医院党爱民教授在中国心脏大会（CHC）2019上强调，降压达标是降低老年高血压患者心血管事件的关键，个体化治疗是老年高血压管理的“灵魂”。对于中国老年高血压患者来说，一般情况下降压达标仍应<140/90mmHg，相对年轻、身体状况好的患者可降至<130/80mmHg；舒张压不应低于60 mmHg。
老年患者降压药物的使用原则
党教授指出，根据2018年中国高血压指南，老年高血压患者中降压药物的使用有以下几个主要原则：
（1）老年人及高龄老年人初始治疗时通常采用较小的有效治疗剂量，然后根据需要，考虑逐渐增加至足剂量。
（2）在药物选择方面，要优先使用长效降压药物，以有效控制24 h血压，更有效预防心脑血管并发症发生。钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、利尿剂均适用，β受体阻滞剂可能也适用。
（3）血压≥160/100 mmHg、高于目标血压20/10 mmHg的高危患者或单药治疗未达标的高血压患者，应进行联合降压治疗，包括自由联合或单片复方制剂。
（4）血压≥140/90 mmHg的患者，也可起始小剂量联合治疗。
（5）个体化是老年高血压治疗的灵魂，同时要考虑药物经济学因素。
老年高血压的临床特点
党教授指出，老年高血压有其独特的临床特点，比如，单纯收缩期高血压为主（占60%左右）；血压波动大，“晨峰”现象（清晨高血压）增多，高血压合并体位性低血压和餐后低血压者增多；昼夜节律异常，非勺型或超勺型血压增多；白大衣高血压增多；假性高血压增多；冠心病、动脉粥样硬化、2型糖尿病等合并症较多。
清晨高血压的防治
首要要进行生活方式改善，积极防治导致血压“晨峰”的危险因素。
在降压药物方面，要选择长效降压药物，可选用ACEI/ARB、钙拮抗剂、α受体阻滞剂。目前的证据表明，利尿剂则会使夜间血压明显降低，导致血压“晨峰”更为明显。
另外，要注意调整给药时间，睡前给药可使夜间收缩压降低幅度显着增大，舒张压降低幅度相对较小。
体位性低血压的防治
体位性低血压是指：在改变体位为直立位的3分钟内，收缩压下降>20 mmHg或舒张压下降>10 mmHg，同时伴有低灌注的症状，如头晕或晕厥。体位性低血压会显着增加心血管事件和死亡、致残的风险。
老年单纯收缩期高血压伴有糖尿病、低血容量以及应用利尿剂、扩血管药或精神类药物的患者容易出现体位性低血压。
在治疗方面，可采用物理运动疗法，浴疗、训练；调整降压药及扩血管药物剂量、用法，适当增加盐和水的摄入。
餐后低血压的诊治
餐后低血压是指：餐后2 h内收缩压下降≥20 mmHg；或餐前收缩压≥100 mmHg，餐后＜90 mmHg；或餐后2 h收缩压下降＜20 mmHg，但出现心脑缺血症状。
合并糖尿病、帕金森病、肾功能衰竭、多器官功能衰竭的患者容易出现餐后低血压。另外，血容量不足、利尿剂及其他降压药过量、体位性改变、高糖饮食、进餐过多、进餐过热、久卧位坐起进食等都可能诱发餐后低血压。
对于餐后高血压，首先要纠正诱因，餐前进水、低糖餐、少量多餐，餐后半坐、餐中禁酒，避免餐前服降压药。在药物治疗方面，咖啡因、善宁（醋酸奥曲肽注射液）、α-糖苷酶抑制剂（阿卡波糖）、古尔胶等可能有效。
衰弱老年人的降压治疗
根据2016 ESH/EUGMS衰弱高龄老年血压管理专家意见，血压≥160 mmHg是高龄患者启动降压治疗的界值。对于1级高血压（收缩压140~150 mmHg）的高龄患者，降压治疗是否获益目前缺乏证据。
高龄虚弱老年患者的收缩压控制目标为<150 mmHg，但不低于130 mmHg；血压低于此值时，应考虑减小降压药物剂量乃至停药。要重视家庭自测血压与动态血压监测在高龄患者中的应用。
钙拮抗剂、噻嗪类利尿剂及ACEI应作为高龄患者的优选降压药物。
老年高血压多病共存处理原则
合并心衰：如无禁忌证，可选用ACEI/ARB、β受体阻滞剂和利尿剂。尽量避免使用钙拮抗剂，对血压难以控制者，可选用血管选择性较高的二氢吡啶类钙拮抗剂（非洛地平或氨氯地平）。
合并冠心病：应首选β受体阻滞剂和ACEI，如无禁忌证，应早期使用；血压难以控制的老年冠心病，或并发血管痉挛性心绞痛，可选用钙拮抗剂加硝酸酯。
合并脑卒中：急性脑卒中降压应平稳，对慢性期脑血管病的老年高血压患者，关键是维持脑血流量；血压目标为140/90 mmHg；可优选长效钙拮抗剂、ACEI/ARB、利尿剂等。
合并糖尿病：应用ACEI/ARB在降压同时，可改善糖代谢、内皮功能，降低尿微量白蛋白，延缓糖尿病肾病的发生，尤其ARB具有更好的肾脏保护作用，故应优先选用。
合并肾功能不全：ACEI/ARB可降低尿蛋白，减少终末期肾病的发生，可首选，但应监测血肌酐和电解质水平；当降压疗效未达标时，可加用长效二氢吡啶类钙拮抗剂，有液体潴留倾向，可联用小剂量襻利尿剂。
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