鼻腔鼻窦肿瘤和肿瘤样病变的影像学分析思路

2022-08-09 肿瘤新前沿 熊猫放射

本文重点阐述鼻腔鼻窦肿瘤和肿瘤样病变的定位诊断及影像学分析思路,旨在提升影像学在鼻腔鼻窦肿瘤和肿瘤样病变诊治中的价值。

引用本文: 陈晓丽, 鲜军舫. 鼻腔鼻窦肿瘤和肿瘤样病变的影像学分析思路 [J] . 中华放射学杂志, 2022, 56(7) : 826-830. DOI: 10.3760/cma.j.cn112149-20220424-00378.

摘要

鼻腔鼻窦肿瘤和肿瘤样病变不常见,症状无特异性,容易误漏诊,而且大部分患者诊断时都较晚。鼻内镜、影像学以及活体组织检查(简称活检)病理是诊断鼻腔鼻窦肿瘤和肿瘤样病变的主要方法,CT和MRI常联合使用,对肿块定位、评估肿块范围及对邻近结构的累及情况、缩小鉴别诊断范围、提升活检病理准确率和肿瘤分期等具有重要价值。本文重点阐述鼻腔鼻窦肿瘤和肿瘤样病变的定位诊断及影像学分析思路,旨在提升影像学在鼻腔鼻窦肿瘤和肿瘤样病变诊治中的价值。

鼻腔鼻窦肿瘤和肿瘤样病变不常见,包括良性肿瘤和肿瘤样病变、交界性肿瘤以及恶性肿瘤。

影像学的作用概括起来主要为:

(1)明确肿块的定位和根基部;

(2)明确肿块的范围,包括邻近部位是否受累以及受累范围;

(3)明确肿块与邻近重要结构的关系,尤其是与手术中容易损伤的主要动脉和脑神经等结构之间的关系;

(4)缩小鉴别诊断范围;

(5)明确肿瘤的分期;

(6)判断是否为富血供肿瘤以及评估肿瘤活检的风险,并在术前2~3天进行辅助性栓塞,减少出血;

(7)鼻内镜与影像学结合提高活检病理的诊断准确率;

(8)对有特异性征象的肿块做出明确诊断,减少或避免不必要的活检病理或冰冻病理检查。

一、鼻腔鼻窦肿块的定位诊断

1、准确定位诊断的价值:

2、肿块的定位诊断:根据肿块中心位置将肿块定位于:(1)上颌窦;(2)筛窦、额窦与鼻腔;(3)蝶窦;(4)弥漫性肿块。

二、上颌窦肿块的影像学分析思路

(一)病变

上颌窦良性肿瘤和肿瘤样病变主要包括内翻性乳头状瘤、真菌球、侵袭性真菌性鼻窦炎、出血坏死性鼻息肉、黏液囊肿、海绵状血管瘤和炎性肌纤维母细胞瘤等,恶性肿瘤主要包括鳞癌、腺样囊性癌、恶性黑色素瘤和非霍奇金淋巴瘤等。

(二)影像学分析思路

1、软组织肿块伴骨质破坏:可见于鳞癌、腺样囊性癌、恶性黑色素瘤、淋巴瘤等恶性肿瘤,出血坏死性鼻息肉和黏液囊肿等良性病变以及侵袭性真菌性鼻窦炎。

(1)鳞癌为最常见的恶性肿瘤,表现为溶骨性骨质破坏、窦腔扩大,常通过骨质破坏区侵犯周围结构(图1),肿块的密度或信号不均匀,增强后不均匀强化,无特异性。

(2)邻近的三叉神经分支增粗且强化,常提示为腺样囊性癌或鳞癌等,腺样囊性癌更常见(图2)。

(3)腺样囊性癌常含有腺样结构和散在的微囊性结构,其ADC值与良性肿瘤相似,因此,在ADC图上肿块信号不低时,不能除外腺样囊性癌。

(4)骨质破坏呈渗透性且骨质轮廓存在,典型表现呈“虚线状”骨质破坏,肿块与脑实质比较呈均匀等密度或等信号,DWI显示扩散受限,ADC值明显减低,增强后呈轻度或中度均匀强化,提示为淋巴瘤(图3,4)。

(5)肿块内可见片状或不规则T1WI高信号影、T2WI低信号影,可见于出血坏死性鼻息肉、侵袭性真菌性鼻窦炎、海绵状血管瘤、恶性黑色素瘤和伴出血的其他肿瘤。

(6)动态增强扫描肿块呈“渐进性强化”(必须观察各时相图像才能准确判断),但增强后较长时间仍有部分区域未强化,提示为出血坏死性鼻息肉(图5,6)。

(7)动态增强扫描肿块呈“渐进性强化”且最后能完全强化,提示为海绵状血管瘤。

(8)含色素较多的恶性黑色素瘤在鼻内镜下呈黑色或棕色肿块,T1WI呈高信号影、T2WI呈低信号影,增强后中度不均匀强化,诊断相对比较容易,但色素较少或无色素的恶性黑色素瘤表现不典型,常误诊为鳞癌等其他病变,只能依靠活检病理诊断。

(9)上颌窦腔扩大,窦壁呈吸收性骨质破坏导致骨壁缺损,病变可突入眼眶或颌面部,增强后肿块无强化而周边黏膜环形强化,提示为黏液囊肿。

2、软组织肿块伴骨质破坏与增生硬化:常见于内翻性乳头状瘤、真菌球和侵袭性真菌性鼻窦炎,也可见于炎性肌纤维母细胞瘤等。

(1)CT显示肿块内点片状高密度影,MRI增强扫描呈环形或分隔样强化,提示为真菌球(图7,8);

(2)CT显示骨质破坏伴骨质增生硬化,并常累及邻近的鼻窦外结构,MRI增强扫描呈环形或分隔样强化,没有明确强化的肿块,追问病史常有多年糖尿病或免疫低下疾病的病史,提示为侵袭性真菌性鼻窦炎。

(3)T2WI或增强扫描显示“脑回征”,提示为内翻性乳头状瘤(图9)。如果出现以下表现则提示内翻性乳头状瘤恶变:肿块局部“脑回征”消失、ADC值明显减低或动态增强扫描曲线类型呈平台型或流出型。

(4)肿块沿上颌窦壁环形分布呈“跑道征”,T2WI呈低或等信号,增强后明显强化并累及翼腭窝、颞下窝、眼眶或面颊部软组织等邻近结构,提示可能为炎性肌纤维母细胞瘤(图10)。

(5)需要注意的是,鳞癌等恶性肿瘤可合并慢性鼻窦炎,也可伴有上颌窦壁骨质增生硬化。

3、内翻性乳头状瘤的根基部判断与最新分期(表):

内翻性乳头状瘤虽为良性肿瘤,但其术后复发率高,部分患者有恶变倾向,对肿瘤的根基部判断及分期,有助于判定严重程度、选择手术术式和径路以及判断预后。

根基部判断标准为:CT显示局限性的明显骨质增生区或MRI上采用“脑回征”回溯法找到其终点或动态增强扫描图像上肿瘤强化较低区域。

三、筛窦、额窦与鼻腔肿块的影像学分析思路

(一)病变

良性肿瘤和肿瘤样病变主要包括内翻性乳头状瘤、真菌球、骨瘤、骨化性纤维瘤、骨纤维异常增殖症、黏液囊肿、海绵状血管瘤和神经鞘瘤等;恶性肿瘤主要包括鳞癌、腺样囊性癌、嗅神经母细胞瘤、非霍奇金淋巴瘤、软骨肉瘤和横纹肌肉瘤等;交界性肿瘤主要包括孤立性纤维瘤等。

(二)影像学分析思路

1.骨瘤、骨化性纤维瘤和骨纤维异常增殖症:CT表现有特征,诊断比较容易。

(1)骨瘤表现为窦腔内结节状骨性密度影,不伴软组织肿块。

(2)骨化性纤维瘤呈混杂高密度肿块,边界清楚,边缘有骨性包壳。

(3)骨纤维异常增殖症表现为骨质内磨玻璃样改变,可累及多骨。

(4)骨化性纤维瘤和骨纤维异常增殖症目前统称为骨纤维结构不良,特点是病变局限于骨质内,周围无软组织密度肿块(图11)。

(5)值得注意的是,骨纤维结构不良T1WI呈低信号,T2WI信号多样,与其内组织成分有关,增强后明显强化,如果只有MRI图像,容易误认为肿瘤,需要行CT检查帮助明确诊断。

(6)骨纤维结构不良与软骨母细胞瘤在影像学上鉴别很难。

(7)骨纤维结构不良与软骨肉瘤或骨肉瘤的主要鉴别点在于软骨肉瘤或骨肉瘤的骨性高密度影中断,其周围可见软组织肿块,如累及颅内,邻近脑膜增厚强化。

2.嗅神经母细胞瘤:

(1)肿块部位比较特殊,位于筛顶和鼻腔上部,常通过筛板或筛凹的骨质破坏区累及颅内,颅内肿块较大时呈典型的“哑铃状”表现,侵犯脑实质者肿块周边部出现囊变区(图12)。

(2)嗅神经母细胞瘤改良Kadish分期:A期,肿瘤局限于鼻腔内;B期,肿瘤侵犯鼻窦;C期,肿瘤超出鼻腔或鼻窦范围;D期,肿瘤出现淋巴结转移或远处转移。

3.横纹肌肉瘤:常见于儿童和青少年,常为胚胎型,生长速度较快,比较典型的是窦壁骨质破坏并侵犯眼眶,出现快速进展的眼球突出,可提示诊断。

4.神经鞘瘤和孤立性纤维瘤:少见,主要发生于鼻腔。

四、蝶窦肿块的影像学分析思路

(一)病变

发生于蝶窦的肿瘤和肿瘤样病变少见,良性肿瘤和肿瘤样病变主要包括真菌球、黏液囊肿、侵袭性真菌性鼻窦炎和异位垂体瘤等,恶性肿瘤主要包括鳞癌和腺样囊性癌等。

(二)影像学分析思路

(略)

五、小结

(略)

图1 右侧上颌窦鳞癌软组织窗横断面CT图像。示肿瘤破坏上颌窦壁,侵犯周围结构

图2 右侧上颌窦腺样囊性癌横断面脂肪抑制增强T1WI。示肿瘤侵犯三叉神经上颌支(↑)

图3,4 右侧上颌窦淋巴瘤MRI。图3为横断面MRI表观扩散系数(ADC)图,示肿瘤明显扩散受限,ADC值显著降低。图4为横断面脂肪抑制增强T1WI,示肿瘤轻度均匀强化并累及颌面部软组织

图5,6 右侧上颌窦出血坏死性鼻息肉MRI。图5为冠状面多时相动态增强扫描T1WI,示肿块呈“渐进性强化”,开始为点片状强化,强化范围越来越大。图6为横断面脂肪抑制增强T1WI,示肿块存在未强化区

图7,8 左侧上颌窦真菌球CT和MRI。图7为横断面CT软组织窗,示左侧上颌窦内软组织影充填伴窦口鼻道复合体区高密度(↑)。图8为横断面脂肪抑制增强T1WI,示病变内部不强化、边缘黏膜明显增厚并强化

图9 右侧内翻性乳头状瘤横断面脂肪抑制增强T1WI。示肿瘤呈“脑回状”强化

图10 左侧上颌窦炎性肌纤维母细胞瘤冠状面脂肪抑制增强T1WI。示肿瘤沿上颌窦壁环形分布并累及眼眶等邻近结构

图11 左侧筛窦骨化性纤维瘤冠状面骨窗CT图像。示肿块呈混杂高密度和边缘骨性包壳

图12 嗅神经母细胞瘤冠状面增强T1WI。示肿瘤侵犯颅内脑实质,病变边缘可见囊变区

本着分享优质学习资源的原则转发此文,感谢作者和期刊!

作者:熊猫放射

版权声明:
本网站所有注明“来源:梅斯医学”或“来源:MedSci原创”的文字、图片和音视频资料,版权均属于梅斯医学所有。非经授权,任何媒体、网站或个人不得转载,授权转载时须注明“来源:梅斯医学”。其它来源的文章系转载文章,本网所有转载文章系出于传递更多信息之目的,转载内容不代表本站立场。不希望被转载的媒体或个人可与我们联系,我们将立即进行删除处理。
在此留言
评论区 (1)
#插入话题
  1. 2022-08-06 mnda

相关资讯

影像学科技前沿有哪些方面?

影像学科技前沿有哪些方面?

直播回放:痛风性关节炎的影像学诊断与治疗进展

中国人民解放军总医院王教授痛风性关节炎临床与影像诊疗

骨折的影像学评价

骨折的影像诊断

A&R:影像学和症状性手部骨关节炎的患病率、发病率和进展

手部骨关节炎是一种异质性疾病,在年龄、性别、种族、手部症状和受影响的特定关节模式方面存在复杂的差异。有必要进一步研究调查这些差异背后的机制,无论是机械、代谢、荷尔蒙还是体质。

曹捍波-3日集训营| 磨玻璃影肺腺癌亚型分型CT诊断

【磨玻璃影肺腺癌亚型分型CT诊断】 3日集训营 限时0.1元 跟着“曹舅舅”学习肿瘤性磨玻璃结节分型诊断