GW-ICC2017︱余静：慢性心力衰竭合并高血压患者的血压管理
2017-10-13 余静 国际循环
在本届GW-ICC 2017的心衰合并症的诊治论坛上，来自兰州大学第二医院的余静教授就慢性心衰患者合并高血压患者的血压管理问题作了精彩的专题报告。下面带领您一览该报告的精彩内容。
心力衰竭（以下简称“心衰”）是一种全球性疾病，也是未来心血管病领域的挑战。虽然，目前心血管疾病预防及治疗手段有很大改善，但心衰的发病率仍在逐年增加。心衰在我国也有着较高发病率和患病率，并呈不断增长的趋势，其疾病负担也将会越来越重，其中高血压和冠心病等为当前心衰的主要病因。住院心衰患者的院内病死率已呈现显着下降，但其出院后的长期预后仍很差。
一、慢性心衰和高血压
Framingham心脏研究20年随访结果显示，心衰发生的归因风险中以高血压最高，超过了心肌梗死、冠心病和糖尿病。且依照血压的水平分层分析，160/100 mm Hg血压水平的患者，其慢性心衰的终身风险是血压140/90 mm Hg患者的2倍。可以看出，血压水平越高的患者其慢性心力衰竭的终身风险越高。因此，控制心衰患者的血压很重要，控制高血压对心衰的防治也非常重要。2015年Lancet杂志发表的一项Meta分析显示，降压治疗可以降低心血管事件的发生率和死亡率，且能显着降低心衰患者的死亡率。另一项纳入613 815例患者的Meta分析也显示，降压治疗可降低高血压患者心衰的发病率和致死率。
二、慢性心衰合并高血压的降压目标
对于现有或曾经有心衰症状和体征的高血压患者，多数指南建议其降压靶目标为＜130/80 mm Hg。对于更低的血压控制水平，不同研究结果并不一致，但值得我们思考的是不同心功能状态患者其降压目标值应不同，同时慢性心衰合并高血压的降压治疗也应是个体化的。
三、慢性心衰合并高血压的降压治疗推荐
1. 降压治疗药物
根据今年发表的中外心力衰竭指南和高血压指南，可以看到降压治疗和心衰治疗中包括共同的药物，这些药物成为慢性心衰合并高血压患者的基础用药，包括利尿剂、盐皮质激素受体拮抗剂、RAS抑制剂和β受体阻滞剂。
另外，PARAMETER研究显示，与奥美沙坦相比，LCZ696可以显着降低老年高血压患者的中心动脉收缩压和脉压，其中夜间血压下降更明显。PARADIGM-HF研究显示，LCZ696与依那普利相比较可降低慢性心衰患者的心血管终点事件及死亡或者住院的发生率。因此，LCZ696应成为心力衰竭高血压患者的治疗药物。这也是2017年美国心力衰竭指南更新的一大亮点推荐。
2. 相关指南推荐
美国心衰新指南编撰委员会主席、西北大学心脏系主任Yancy CW指出，心衰规范治疗大有可为，“假如能在正确的时间，以正确的方式，对正确的心衰患者采取最佳的治疗，死亡风险就能非常显着地降低，降低幅度可能多达50%。每给予10例患者正确的治疗，就很可能挽救至少1例患者的生命，并且减少至少1次住院。这是真正的获益，与之相比，很多其他心血管治疗的获益都相形见绌。”
对比2014年中国心力衰竭指南和2010年中国高血压防治指南，对比2017年美国心脏病学学会（ACC）/美国心脏协会（AHA）/美国心衰协会（HFSA）心力衰竭指南和2017年加拿大高血压教育计划，对比2016年欧洲心脏病学学会（ESC）心力衰竭指南和2013欧洲高血压学会（ESH）/ESC动脉高血压管理指南，大多数指南推荐降压目标是＜130/80 mm Hg，但同时均共同强调针对不同阶段的心力衰竭患者，血压的管理是不一样的。在心衰失代偿期，靶血压值并非越低越好。在重度左心室收缩功能障碍(LVEF＜30%)的患者（可能处于心衰恶化C阶段或D阶段），其血压和心衰死亡率之间呈线性关系，即血压越低死亡率越高，故不应将心功能较差患者的血压降得太低。因此，针对慢性心衰患者合并高血压患者的血压管理，临床医生应关注其心衰的发展阶段，而不能一概而论。
噻嗪类利尿剂、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体阻断剂（ARB）作为初始选择药物，可单独或联合使用。此外，在心衰A阶段的推荐在心衰B阶段仍适用，ACEI和β受体阻滞剂均可改善心衰B阶段的心室重构，降低死亡率和致死率。同时，长期降压治疗也可以延缓心衰的恶化。对于射血分数下降心衰（HFrEF）的C阶段心衰患者：应接受指南指导的药物治疗，包括利尿剂、ACEI（若不能耐受ACEI可选择ARB）、β受体阻滞剂及醛固酮拮抗剂。若血压仍不达标，加用肼苯哒嗪/硝酸异山梨酯可能有效。
关于射血分数保留的心衰（HFpEF）的治疗，到目前为止，使用ACEI、ARB、β受体阻滞剂以及硝酸酯类药物等的临床研究均显示无效。除此之外，对高血压导致的HFpEF，仍强调控制血压和应用利尿剂以改善症状。余静教授的团队在高血压导致的HFpEF的基础研究中也作了探讨，希望今后在该领域能有更多的工作成果发表。
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