详解不完全性左束支阻滞的心电图诊断的奥秘

心脏传导阻滞是指冲动在心脏传导系统任何部位的传导发生减慢或阻滞。

分析 P 波和 QRS 波群的关系可以了解房室传导情况。

早在20 世纪50 年代Rothberger 等根据动物实验提出不完全性左束支阻滞(incomplete leftbundle branch block,iLBBB)，随后不断有人在动物实验中进一步证实了iLBBB 的存在,直到1964 年Schamroth 等才在人体上首次记录到间歇性iLBBB。

但检索有关iLBBB 的相关文献后发现此类文献多集中发表于20 世纪50~70 年代,且多为个案或数例报道,其内容以讨论心电图特征与诊断标准为主,而围绕着iLBBB 是否真实存在的质疑也不曾间断。

由于iLBBB 的心电图表现特异性不高,临床上极易被忽视而漏诊,所以进入20 世纪80 年代后iLBBB 的相关报道极少。

近年来,随着心脏再同步化治疗的广泛开展,人们对完全性左束支阻滞(complete left bundle branch block,cLBBB)倍加重视,而部分cLBBB 是由iLBBB 直接发展而来。此外,iLBBB 在心电图上的一些特殊心电现象也值得深入研究,由此人们才重新关注iLBBB。

1 诊断标准

2009 年美国心脏病学会基金会(ACCF)/美国心脏协会(AHA)/美国心律学会(HRS)在室内阻滞心电图解释与建议中提出iLBBB 诊断标准(以下简称2009 年标准),其诊断标准如下:

⑴ QRS 持续时间,成人:110~119 ms,8~16 岁:90~100 ms,<8岁:80~90 ms;

⑵ 出现左心室肥厚图形;

⑶ V4、V5 和V6 导联R 波峰值时间>60 ms;

⑷ I、V5 和V6 导联无q 波。

上述标准是在1985 年世界卫生组织(WHO)与国际心脏病学会联合会[5]的诊断标准基础上提出的(以下简称1985 年标准),与之不同的是2009 年标准增加了儿童诊断iLBBB 的QRS 时限标准。

同时还新提出了第二项指标,即出现左心室肥厚图形,该项标准在AHA/ACCF/HRS 心室肥厚部分(Ⅴ部分)进行了解释,认为当左心室肥厚时QRS 增宽并伴室间隔Q 波消失应考虑合并iLBBB,这是一种仅在左心室肥厚才能见到的情形,是从单纯左心室肥厚进展到伴发iLBBB 的病程演变过程。

1 .1 QRS 时限 

正常心室除极时间为80 ~ 110ms，因此,1985 年标准对iLBBB 的QRS 时限下限定义为≥110 ms。心室除极时间与心脏大小和室壁厚薄有关,有观察表明左心室壁厚度每增加3~4 mm,QRS 时限就会增加10 ms。

随着年龄增长，心脏逐渐增大，QRS 波群时限将不断增宽，因此，2009 年标准在iLBBB 的定义中就QRS 波群宽度增加了年龄界限。而iLBBB 的上限一直沿用120 ms,该上限标准也是iLBBB 与cLBBB 相区别的界限。但Barrett 等在对30 例cLBBB 患者行心内电刺激研究时发现其中有近一半患者是iLBBB 而非cLBBB。

2011 年Strauss 等提出了真性cLBBB 的概念,认为根据传统诊断标准可能有1/3 的cLBBB 是被误诊了,实为左心室肥厚伴左前分支阻滞或iLBBB 等,并提出真性cLBBB 的QRS 波群时限低限:男性≥140ms,女性≥130 ms。

针对cLBBB 的QRS 波群时限低限有了重新界定，那么iLBBB 的QRS 波群时限的高限是否也应该随之重新界定,虽然目前还没有正式提出，但随着心脏电生理的深入研究，对iLBBB 的QRS 波群时限也应该会进行重新评估。

1 .2 间隔性q 波 

正常心室最早激动始于左侧间隔中部,随后激动向心尖、左心室前壁、右心室间隔邻近前乳头肌附着点及部分右心室游离壁扩布,由此产生的心电向量方向由左向右向前,持续时间约20 ms,该心电向量即为间隔初始向量,在常规心电图上表现为侧壁导联q 波,也称为间隔性q 波。

iLBBB 时左束支传导延迟,通常左束支较右束支延迟20~40 ms 即可表现为iLBBB。左束支传导延迟则左侧间隔除极晚于右侧,致使间隔初始向量方向发生逆转,因此,侧壁导联q 波消失是iLBBB 的主要特征之一,见图1。

图1 侧壁导联与间隔性q 波 →:间隔初始向量;

A 与C:正常间隔初始向量,Ⅰ、aVL、V5、V6 导联有间隔性q 波;

B 与D:iLBBB,间隔初始向量方向发生改变,Ⅰ、aVL、V5、V6 导联间隔性q 波消失。

1 .3 侧壁导联R 波升支切迹与顿挫 

iLBBB 时侧壁导联的间隔性q 波消失,此外,侧壁导联上的QRS波群还可能有3 种形态表现,即R 波光滑,R 波起始部有顿挫,R 波升支上有切迹,见图2。有关iLBBB在侧壁导联R 波起始部分出现切迹或顿挫的现象在既往文献报道中多有论述。

Barold 等观察间歇性iLBBB 时发现,iLBBB 出现时侧壁导联q 波消失,同时伴有R 波振幅稍增加。随着阻滞程度的加重,R波峰值时间延长,且在R 波起始部分出现顿挫。当阻滞程度进一步加重时,R 波顿挫的宽度与振幅均进一步增大。一旦达到cLBBB 时,QRS 波群时限达0.12 s,同时切迹出现在R 波顶端,见图3。

Barold 等认为侧壁导联R 波起始部分出现顿挫与切迹在判断iLBBB 的阻滞程度上有一定价值。

Sodi-Pallares 等提出侧壁导联R 波升支顿挫与切迹的持续时间和幅度是iLBBB 最有价值的特征。

Bacharova 等在心室除极顺序计算机模型上观察左束支阻滞的心电图特征,分析左心室延迟激动产生iLBBB 后发现侧壁导联R 波均有切迹,见图4。

Strauss 等 在重新定义cLBBB 时更是强调QRS 波群形态改变的重要性,认为R 波顶端切迹(V1、V2 在S 波或Q 波的底部)是cLBBB 的主要特征,并明确提出二个切迹的含义,第一个切迹代表激动从右心室心内膜通过室间隔到达左心室心内膜的时间(50 ms),第二个切迹代表激动到达左心室心外膜的时间(90 ms)。

据此可以推测iLBBB 时QRS 波群上切迹的含义及其在诊断上的重要价值,见图5。

尽管2009 年与1985 年的二次iLBBB 诊断标准中均未将侧壁导联QRS 波群的顿挫与切迹纳入诊断指标,但其诊断价值不容置疑,所以对iLBBB 的诊断标准进行重新评估时应该对此加以考虑。

1 .4 R 波峰值时间 

R 波峰值时间是iLBBB 诊断标准中一项较重要的客观指标,以往R 波峰值时间又称为“类本位屈折时间”,2009 年的诊断标准中明确建议使用R 波峰值时间,放弃“类本位屈折时间”这一名词。

R 波峰值时间根据诊断需要应该在特定导联上测量,若反映右心室和右束支情况应在V1 导联上测量;若反映左心室和左束支情况应在V5、V6导联上测量。R 波峰值时间测量方法是从QRS 波群起始测量至R 波顶峰,有R’波时应测量到R’的顶峰,见图6。

iLBBB 的R 波峰值时间延长,结合Strauss 等在真性CLBBB 定义中R 波第二个切迹时间为90 ms,那么iLBBB 的R 波峰值时间应为41~89 ms。

应该指出的是长期以来临床上诊断iLBBB 一直极为谨慎,一般情况下不会轻易诊断iLBBB,其原因与Schamroth 等[3]当年提出的观点有一定关系。

Schamroth 等认为诊断iLBBB 具有说服力的临床证据必需具备以下条件:

⑴有心室正常传导;

⑵有不同程度的iLBBB 表现;

⑶最终发展为cLBBB;

⑷上述改变在短期内发生。

Schamroth 等提出的标准确实可以明确诊断,但短期内出现在同一个病人身上极少,如此苛刻的诊断条件限制了iLBBB 的诊断,因此,建议该观点应该予以放弃。

综上所述,现有的iLBBB 诊断标准应该考虑重新进行评估,是否将QRS 波群时限的上限扩展到140 ms(女性130 ms)有待进一步研究。但侧壁导联R 波升支上出现顿挫或切迹,切迹时间20~40 ms,是其的重要特征,应该将其纳入诊断标准。

2 鉴别诊断

iLBBB 的心电图改变缺少特异性,与其他异常心电图有部分重叠,因此诊断上有一定困难,需要注意鉴别诊断。

2.1 间隔性q 波 

间隔性q 波缺失是心电图判断iLBBB 的重要特征,但间隔性q 波缺失不仅见于iLBBB,还可能因室间隔缺血、心肌梗死以及纤维化而丧失电活动能力所致。

Akakabe 等在肥厚性心肌病患者运动试验时发现间隔性q 波减小或消失提示室间隔缺血。

Burch 等研究发现室间隔纤维化致使室间隔丧失电活动能力,心电图表现为间隔性q波消失,Henein 等在50 例X 综合征患者中发现12 例静息心电图表现有间隔性q 波消失。

而Macalpin认为单纯的间隔性q 波缺失而无有其他心电图异常者可能属于正常变异。因此,当心电图上出现间隔性q 波缺失,除了考虑有iLBBB 的可能外,还要对可能引起间隔性q 波缺失的其他情况予以鉴别。

2.2 左心室肥厚 

左心室肥厚在心电图上有诸多与iLBBB 相同的特征,如QRS 增宽、ST-T 改变等。

此时,如果间隔性q 波存在则可以除外iLBBB;若间隔性q 波消失,同时伴有QRS 波群起始部分有顿挫或切迹,则为左心室肥厚伴iLBBB[6];若仅有间隔性q 波消失,但QRS 波群起始部分无顿挫或切迹是否可以诊断左心室肥厚伴iLBBB 目前尚无定论。

此外,iLBBB 会使QRS 波群电压增高,与cLBBB 不同的是iLBBB 不仅可以使右胸导联的S 波加深,还会使左胸导联的R 波增高,因而可能将iLBBB 误判为左心室肥厚,见图7。

图7 cLBBB 逐渐消失的12 导联同步记录心电图 男,60 岁,冠状动脉造影显示前降支中段80%狭窄,右冠状动脉中远段50%狭窄。

超声心动图检查未见心室肥大。

心电图诊断:窦性心律,间歇性左束支阻滞,ST-T 改变,提示心肌缺血。R1 的QRS 波群最宽,其后QRS 波群逐渐缩窄,由0.16 s→0.14 s→0.11 s→0.08 s。R1、R2 符合cLBBB 诊断,R3 符合iLBBB 诊断,R4 心室恢复正常传导。根据R2、R3 可诊断左心室肥厚,而根据R1、R4 不能诊断左心室肥厚。

本图提示:左束支阻滞将改变QRS 波群电压、宽度以及ST-T,影响左心室肥厚与心肌缺血的心电图诊断。

现有文献报道多为cLBBB伴左心室肥厚的诊断标准,而缺少iLBBB 伴左心室肥厚以及左心室肥厚与iLBBB 进行鉴别诊断的研究报道。

2.3 其他 

iLBBB 部分导联QRS 波群起始部分粗钝而疑似预激波,因而可能会误判为心室预激,但iLBBB 的P-R 间期正常,且多伴器质性心脏病则有助于二者鉴别。

此外,iLBBB 常伴有ST-T 继发性改变,此类改变需要与ST-T 的原发性改变进行鉴别。

3 临床意义

现有文献报道iLBBB 主要见于左心室肥厚和冠心病以及瓣膜疾病患病年龄以老年者居多,男性略多于女性。

2016 年Monin 等公布了一份法国航空机组人员的大样本调查(69186 例),结果表明iLBBB 的发病率为0.03%，而2012 年Haataja等调查认为iLBBB 的发病率为1.0%,二者差异较大,可能与调查人群不同有关,目前国内尚无iLBBB 发病率的研究报道。

Senesael 等对215 例iLBBB 患者进行8~32个月的随访观察,期间有129 例(60%)发展为cLBBB,发展为cLBBB 的相关因素有:年龄大、左心室射血分数减低、侧壁导联QRS 波群有顿挫或切迹,其中侧壁导联QRS 波群有顿挫或切迹是预测iLBBB 进展为cLBBB 最有价值的指标。

随访期间101 例(34%)死亡,除年龄外未发现与死亡有关的其他因素,此外有6 例(3%)患者恢复正常。

郭其凤  许祥林   遵义医科大学附属医院   临床荟萃