【衡道丨札记】火眼金睛辨“真假组织细胞”——1例腺癌病例的病理诊断心得

初始诊断

68岁女性患者，腹胀3月。3月前因胆囊癌行胆囊切除术，术后病理“胆囊低分化腺癌”。

入院行腹部超声提示腹腔积液，腹腔穿刺术，腹水送病理检查。

腹腔积液液基细胞学：

显微镜下见大小不一排列的细胞，胞浆泡沫状，核浆比并不高，核大部分居中，核仁明显，染色质相对细腻。偶有几团细胞融合，立体感强、且含有空泡，但肉眼不能明确区分为腺癌空泡还是普通退变导致的空泡，主要是细胞异型性极不明显。

大体看似组织细胞一般，没有特别突兀的感觉，整张切片背景整洁，看似非常“和善”，初步感觉像良性病变，增生的组织细胞可能。

病史既往有胆囊低分化腺癌，所以诊断良性需要特别慎重，但有癌病史也经常会有阴性浆膜腔积液的情况，因为胸腹水产生的原因也有很多，炎症、肿瘤、心衰、低蛋白血症等肿瘤细胞未脱落至胸腹水的情况。

进一步诊断

病理诊断是“金标准”，为了能够精益求精，要把有限的细胞运用到极致，把剩余细胞学标本制成了腹水细胞蜡块。

包埋蜡块制片镜下的细胞杂乱，淋巴细胞混杂一些胞浆泡沫样的细胞，核浆比并没有像其他恶性肿瘤那么高。

做细胞蜡块的目的是为了下一步蛋白层面的支撑，遂结合临床病史，通过免疫细胞化学染色进一步排查。

CD68 肿瘤细胞阴性（红色箭头），散在分布的阳性标记细胞均为组织细胞（绿色箭头）

CR 阴性

AE1/AE3 大细胞阳性

EMA 肿瘤细胞阳性

CK7 肿瘤细胞阳性

腹腔积液离心沉淀物免疫细胞化学染色，结果提示：

Calretinin(CR)(-)，AE1/AE3(+)，CK19(+)，CD68(-)，CK7(+)，P53(突变型)，EMA(+)。

证实为腺癌，细胞蜡块排列散在，未见腺腔结构，加上既往组织学结果低分化腺癌，细胞学考虑为低分化腺癌。

如此“恶”的肿瘤，细胞核浆比并不是很高，也未见肿瘤细胞的单克隆排列方式，肿瘤细胞隐藏在组织细胞、淋巴细胞中，背景杂乱，仅核仁明显一个恶性肿瘤的特征，是病理诊断的一个挑战，但回过头来，对比片中的淋巴细胞，肿瘤细胞大，胞浆泡沫状，确实符合腺癌的镜下表现。

诊断心得

分享给大家一些日常工作中的个人心得体会：

病理学≠金标准，病理+临床病史+免疫组化/分子检测＝金标准。

光镜检查要多结合临床病史，并且善于使用免疫组化等从蛋白层面、分子层面的技术去验证自己的肉眼诊断，认识各种“伪装”的细胞，在病理专业“打假”，防止踩坑，达到病理诊断的精准。本例腺癌细胞酷似组织细胞，要运用病理医生的火眼金睛来识别“真假组织细胞”。

下面总结的病理医生“打假秘籍”，供大家参考。

打假秘籍

组织细胞

腺癌细胞（红色箭头），间皮细胞（蓝色箭头），组织细胞（绿色箭头）

此次病理诊断中免疫技术是最大的功臣，否则极有可能漏诊。

在此，想为经常被误解的免疫组化技术发个声。

“什么是免疫组化？为什么要做免疫组化？免疫组化为什么那么贵？”

“病理费都交了，为什么还要再交费？”

“不做免疫组化就不能诊断吗？”

“少则几百，多则上千，就是为了多收钱。”

这些都是再常见不过的声音了，病理医生一遍遍的跟患者解释，甚至是其他科室的医务人员也要无数次沟通，难道做免疫组化真的是为了增加检查费吗？

绝对不是！！！

免疫组化全称是“免疫组织化学技术”，作为病理诊断工作中常用到的一项技术，是应用抗原-抗体特异性结合的原理，通过化学反应使标记抗体的显色剂显色，从而来确定组织内的抗原，对其进行定性、定位以及相对定量的研究。

免疫组化可以进行下述工作：

1.确认肿瘤细胞来源；

2.明确肿瘤恶性程度；

3.寻找肿瘤治疗靶点。

通俗地讲，免疫组化可以让仅靠显微镜单打独斗的病理医生练就孙悟空“火眼金睛”般的本领。可以在蛋白、分子水平识别组织、细胞。在这一水平上，可以看到不同类型的组织细胞表达不同的蛋白质。而这些蛋白质的变化在普通病理切片上是看不到的。

病理诊断一直在发展，也就说明仅凭光镜检查是会受限的，蛋白层面，分子层面的东西需要新的技术去支持。

病理学需要极度精确，才担得起疾病诊断金标准的重担。病理医生是一个综合素质要求很高的专业，任何时候，如果临床与病理不符合，都要结合病史、影像学结果、免疫组化等进行全面的评估，任何时候，病理医生都希望做最少的项目，花最少的钱，把病理诊断的指导作用发挥到极致，这才是病理医生的最大的成就感，也是医者仁心。