JAMA Neurol：急性脑卒中机械取栓前建议先使用重组t-PA 溶栓
2021-03-11 MedSci原创 MedSci原创
重组t-PA (rt-PA)在急性缺血性脑卒中(IS)中的疗效主要归功于血栓纤溶的及时再通。
组织型纤溶酶原激活物(t-PA)可将纤溶酶原转化为纤溶酶，而纤溶酶可降解纤维蛋白。重组t-PA (rt-PA)在急性缺血性脑卒中(IS)中的疗效主要归功于血栓纤溶的及时再通。在大血管闭塞(LVO)卒中中，指南提倡在机械取栓(MT)前使用rt-PA，因为rt-PA可能使LVO更早再通。
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然而，只有大约10%的病例在移植前通过rt-PA进行溶栓。有研究者提出了一种假设：rt-PA在再通之前就有益缺血微血管，尽管血管仍处于闭塞状态。外源性rt-PA和内源性t-PA（未接受rt-PA治疗的患者）的局部脑浓度是未知的。研究者应用了一种取样和样品制备方案，即从闭塞血管区(再通前)局部微导管抽吸，这是一种新颖而有效的测量局部浓度的方法。研究结果近日发表在JAMA Neurology期刊上。
研究者对连续接受MT治疗的患者进行了前瞻性观察（2018年8月至2019年12月，获得德国维尔茨堡大学伦理委员会的伦理批准，并获得患者或法定代表人的书面知情同意）。临床、放射学和实验室的纳入/排除标准预先公布。在血栓穿透后持续闭塞期间，从中膜M2进行微导管抽吸。同侧颈动脉再通后进行对照取样。
研究最后共纳入57例患者：25例接受rt-PA治疗，32例未接受rt-PA治疗（见表）。结果显示局部脑循环和体循环中的rt-PA浓度呈指数下降。局部脑峰值rt-PA浓度为221.7 ng/mL。局部rt-PA的经验估计值与1期指数衰减的药代动力学模型非常吻合。全身rt-PA浓度与89-286分钟内的局部衰变密切相关（图A）。局部和全身rt-PA浓度的平均值（SD）无统计学差异。内源性t-PA浓度（未接受rt-PA的患者）未显示出时间或位置依赖性差异。局部内源性t-PA浓度与基线美国国立卫生研究院卒中量表相关。
急性脑缺血时局部脑内rt-PA/t-PA浓度未知。通过血管内技术，在血管再通前用微导管将局部血液吸入闭塞血栓的远端，尽管栓塞完全闭塞，静脉注射rt-PA仍能到达靶区，并且局部脑组织的rt-PA浓度并不低于全身rt-PA浓度。此外，研究者证明局部浓度不超过内源性t-PA的全身浓度（5.4vs5.6ng/mL），但仍然比治疗性外源性rt-PA浓度低7-10倍。
大血管闭塞(LVO)卒中患者局部脑(rt-PA/t-PA)浓度
这项测量结果表明，尽管栓塞时侧支血流完全阻塞，rt-PA仍可到达缺血血管，其浓度与全身水平相似。所以建议尽可能在MT之前应用rt-PA用于左室血栓纤溶。重组t-PA通过减少微血管血栓形成，对位于血块下游的缺血微血管系统有益。
此外，在再通前对闭塞部位远端采血具有另一个价值。未来，局部脑药理学观察可能成为评估潜在疗效和安全性的工具。特别是在MT治疗的环境中，MT的疗效很好，而其他的神经保护迄今为止都失败了，任何新的辅助治疗的预期效果都可能很小(er)。这一困难带来了更高的成本和不断增加的科学风险。因此，在临床评估的早期阶段，直接从缺血性脑循环中确定新型神经保护剂的局部浓度似乎很有吸引力。
参考文献：Essig F, Kollikowski AM, Müllges W, et al. Local Cerebral Recombinant Tissue Plasminogen Activator Concentrations During Acute Stroke. JAMA Neurol. Published online March 08, 2021. doi:10.1001/jamaneurol.2021.0065
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卒中虽然是临床上常见病，溶栓，取栓等血管内治疗也很成熟，但是仍然有很多未知问题有待认知！
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