肺孢子菌肺炎治疗起效时的高热皮疹，是感染复发还是药物陷阱？

一 病史简介

男性，28岁，广东普宁市人，2024年12月12日入深圳市龙华区人民医院呼吸内科。

主诉

气促8天。

现病史

2024年12月4日无诱因出现胸闷、气促，活动后加重，无畏寒、发热、咳嗽。2024年12月11日就诊于深圳市龙华区人民医院呼吸科门诊，肺通气功能检查：未见异常。支气管激发试验：阴性，一氧化氮呼气测定：未见异常。胸部CT：双肺弥漫性病变，考虑感染性病变。为明确肺炎病原体并进一步治疗，12月12日收入呼吸内科。

既往史

2021年11月1日疾控中心复核HIV抗体阳性，但因个人原因未ART治疗。

2024年12月11日胸部CT：双肺弥漫性病变

体格检查 

T 36.7℃，P 94次/分，R 22次/分，BP 109/67mmHg，SpO₂  96%（未吸氧），身高177cm，体重91kg。

营养正常，口唇红润，双侧腭弓、咽后壁可见散在白苔样物附着。浅表未触及肿大淋巴结。胸廓无畸形，双侧呼吸音粗，双侧未闻及啰音。心界不大，心率94次/分，律齐。腹部平软，腹部无压痛及反跳痛。

实验室检查（12月2日）

• 血常规：WBC 5.2×10⁹/L，N 53.2%，L 1.88×10⁹/L，EO 0.2%，PLT 295×10⁹/L，Hb 133g/L。

   

• 炎症标志物：hsCRP 50.39mg/L，PCT 0.05ng/mL。

   

• G试验：327pg/ml。

   

• HIV抗体可疑阳性。

   

• 生化、出凝血功能、D-二聚体、尿常规、粪常规、巨细胞病毒抗体、单纯疱疹病毒抗体、军团菌抗体：未见异常。

排除禁忌症，于12月13日完善支气管镜检查。

12月15日肺泡灌洗液tNGS（12月13日采样）：耶氏肺孢子菌：40564条，白念珠菌：31246条，惠普尔养障体：11213条，EB病毒（EBV）：1783条。

初步诊断

1.肺孢子菌肺炎  2.口腔念珠菌感染 3.艾滋病 4.细菌性感染？

诊断依据

1. 既往疾控复核HIV抗体阳性（2021年），未规范治疗，提示存在严重免疫抑制，为机会性感染奠定基础。

2. 亚急性起病，进行性气促，G试验升高（327pg/mL），影像学示“双肺弥漫性磨玻璃样病变”，符合肺孢子菌肺炎（pjp）的临床-影像特征。肺泡灌洗液tNGS：检出耶氏肺孢子菌（序列数40564），为pjp的确诊依据。

3.口腔见白苔样物， 肺泡灌洗液tNGS：白念珠菌序列较高，支持口腔念珠菌感染。

4.CRP升高，胸部CT影像学提示pjp可能性大，但不除外细菌性感染或非典型病原体感染。

治疗方案

入院后12月12日给与莫西沙星0.4g qd ivgtt 覆盖细菌及非典型病原体，G试验阳性，结合口腔见白苔样物，考虑口腔念珠菌感染，12月13日予氟康唑片 0.1g qd po抗白色念珠菌感染，12月15日肺泡灌洗液tNGS：检出耶氏肺孢子菌（序列数40564条），12月15日给予复方磺胺甲噁唑片 2.40g q6h po，辅助低流量吸氧，治疗11天后，患者气促症状明显好转，12月24日复查：血常规：WBC 3.36×10⁹/L，N 48.3%，L 1.41×10⁹/L，EO 0.2%。炎症标志物：hsCRP 4.82mg/L。12月23日胸部CT：双肺感染性病变，较前明显减少。

出院后患者继续口服抗感染药物：氟康唑片0.10g qd po，复方磺胺甲噁唑片，2.40g q6h po，嘱患者专科就诊治疗HIV。

2024年12月11日胸部CT：双肺弥漫性病变

2024年12月23日胸部CT：双肺感染性病变，较前明显减少

第二次入院情况

2024年12月27日入深圳市龙华区人民医院感染性疾病科。

主诉

发热、皮疹4天。

现病史

2024年12月23日无诱因出现发热，最高体温40℃，伴咳嗽、咳白痰，伴有周身散在大片状红色皮疹，轻度皮肤瘙痒。无胸闷、气促、畏寒。2024年12月27日就诊于深圳市龙华区人民医院发热门诊。为明确发热、皮疹原因并进一步治疗，12月27日收入感染性疾病科。

体格检查 

T 40.0℃，P 118次/分，R 22次/分，BP 121/59mmHg，SpO₂ 99%（未吸氧）。

咽部稍充血，周身皮肤色泽潮红，颜面部及胸背部散在红色大片状皮疹，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心界不大，心率118次/分，律齐。腹部平软，腹部无压痛及反跳痛。

实验室检查（12月27日）

血常规：WBC 2.94×10⁹/L，N 55.3 %，L 1.05×10⁹/L，EO 1.0%，PLT 117×10⁹/L，Hb 117g/L。

炎症标志物：hsCRP 30.4mg/L，PCT 1.65ng/mL。

ALT/AST 311/373U/L，钠 123.8mmol/L。

总IgE：594.24IU/ml。

人类免疫缺陷病毒1型核酸（HIV-1 RNA）定量9.38E+04IU/mL，CD4：9个/μL。

人巨细胞病毒核酸定量：5.16E+02copies/ml，EB病毒核酸定量：阴性。

隐球菌抗原检测：阴性，T-SPOT：阴性（N0，T0，P185）。

流感病毒A抗原：阴性，流感病毒B抗原：阴性 。

呼吸道病原体核酸检测、新冠核酸：阴性。

肾功能、血脂、出凝血功能、D-二聚体、尿常规、粪常规、血细胞形态分析、血培养：未见异常。

辅助检查

眼底检查：未见异常。

12月27日胸部CT：1.双肺多发感染性病变，病灶较前略减少。2.双肺下叶多发间质性改变，较前略减轻。

2024年12月27日胸部CT：双肺弥漫性病变

二 临床分析

病史特点：青年男性，急性起病，以高热、皮疹为首发症状，Tmax 40℃，基础疾病考虑艾滋病，CD4计数极低。目前在肺孢子菌肺炎治疗期间（影像学示病灶吸收），急性出现高热伴全身弥漫性红色皮疹。发热、皮疹病因暂不明确，具体鉴别如下。

磺胺类药物过敏（可能较大）

用药与症状出现时序关联高度吻合：用磺胺后8天出现症状。临床表现为发热、皮疹、肝损伤三联征，符合典型药物超敏反应；IgE显著升高为强有力的佐证。 PCT升高可能干扰判断，但药物热本身可引发全身炎症反应导致PCT轻度升高。

氟康唑药物过敏

氟康唑可引起药疹和肝损伤。患者首次入院即开始使用，第二次症状与新加药物复方磺胺甲噁唑时间关联更紧。氟康唑导致如此严重的全身反应相对少见。

巨细胞病毒（CMV）感染 

CD4极低，是CMV活动的高危人群。CMV DNA阳性（病毒载量较低），不排除潜伏感染再激活。CMV感染通常不以弥漫性大片状皮疹为主要表现，此皮疹形态更符合药疹。

细细菌性感染

肺部炎症在吸收，血培养阴性，血常规不支持（WBC下降），影像学未见新发病灶，PCT升高（1.65ng/mL），考虑有合并细菌性感染的可能性。

初步诊断

1.发热查因：药物热？感染性发热？2.皮疹查因：药物过敏？病毒疹？3.艾滋病

12月27日考虑不排除药物过敏引起发热及皮疹，予停用复方磺胺甲噁唑、氟康唑，予注射用甲泼尼龙琥珀酸钠40mg qd ivgtt，辅以氯雷他定抗过敏对症。PCT明显升高，不排除细菌性感染，予头孢哌酮舒巴坦钠 3.0g q8h ivgtt，更昔洛韦0.25g q12h抗巨细胞病毒感染治疗。12月30日复查PCT：0.48ng/ml，且连续3天无发热，停止舒普深抗感染。12月31日予必妥维抗HIV治疗。

经过一周的治疗，1月2日该患者症状均好转，为明确患者是否存在pjp及白色念珠菌感染、巨细胞病毒感染、EB病毒感染。2025年1月2日排除禁忌症，完善支气管镜检查，1月4日肺泡灌洗液tNGS（1月2日采样）：肺炎克雷伯菌7313条，粪肠球菌7158条，耶氏肺孢子菌19354条，白色念珠菌1480条，EB病毒102114条，巨细胞病毒5297条，人类疱疹病毒1型260条。

1月3日予复方磺胺甲噁唑片0.96g qd po，再次出现发热及皮疹，予停止复方磺胺甲噁唑片口服，改为克林霉素磷酸酯注射液0.6g q8h ivgtt抗pjp治疗。考虑患者CD4＜200个/μL，出院后仍需二级预防pjp，1月6日予以行磺胺脱敏方案。具体如下：

分别取复方磺胺甲噁唑（磺胺甲噁唑0.4g，甲氧苄啶0.08g）1片溶于灭菌注射用水（20ml）；

18:00取0.1mL稀释10倍后取0.1ml口服；

19:00取0.1mL稀释10倍后取1ml口服；

20:00取0.1mL口服；

21:00取1mL口服；

22:00服用半片；

第23:00服用2片，然后每日给2片；

脱敏过程顺利，无发热及皮疹出现，脱敏成功。

2025年1月15日体温平，皮疹好转，无咳嗽，指脉氧：99%。复查WBC 2.63×10⁹/L，N 35.1%，L 1.36×10⁹/L，EO 5.7%；CRP 2.21mg/L；ALT/AST 77/41U/L，1月15日胸部CT：1.双肺多发感染性病变已完全吸收消失。2.双肺下叶多发间质性改变未见显示。予出院，予比克恩丙诺片，更昔洛韦分散片，复方磺胺甲噁片口服，门诊随访。

出院后随访

2025年3月13日我科门诊随访：一般情况好，体温平，无咳嗽、皮疹，不吸氧指尖氧饱和度99%。随访WBC 3.96×10⁹/L，N 37.4%，L 1.93×109⁹/L，EO 3.8%；ALT/AST 29/26U/L，CD4：64个/μL，人类免疫缺陷病毒1型核酸（HIV-1 RNA）：阴性。嘱口服比克恩丙诺片，复方磺胺甲噁唑片，门诊随访。

体温变化情况

炎症标志物及CD4变化

三 最后诊断与诊断依据

最后诊断

艾滋病、药物性过敏、药物性肝损伤、肺孢子菌肺炎、细菌性感染？巨细胞病毒感染、EB病毒感染。

诊断依据

1. 艾滋病：HIV抗体初筛及疾控中心复核阳性（2021年），本次住院HIV RNA定量：9.38E+04 IU/mL，提示病毒高载量复制。CD4计数极低（9个/μL），出现pjp、口腔念珠菌病等多种艾滋病并发症，AIDS诊断成立。

2. 肺孢子菌肺炎：肺泡灌洗液tNGS两次均检出大量耶氏肺孢子菌序列（首次40564条；复查19354条），为确诊依据临床影像吻合：亚急性起病，进行性气促；胸部CT呈典型双肺弥漫性磨玻璃影；针对pjp的治疗（复方磺胺甲噁唑、克林霉素）后，临床症状及影像学明显好转。

3. 复方磺胺甲噁唑所致药物超敏反应：时序关联：两次用药（12月15日及1月3日）后均出现发热、皮疹，停药后缓解，存在明确的“再激发阳性”。典型表现：呈现“发热、皮疹、肝损伤”三联征，伴IgE显著升高（594.24 IU/mL）。无明确新发感染灶可解释此系列症状。脱敏验证：后续脱敏治疗成功，未再出现过敏反应，反向证实诊断。

4. 巨细胞病毒及EB病毒感染：患者处于极度免疫抑制状态（CD4⁺ 9/μL），为疱疹病毒再激活的高危人群，肺泡灌洗液tNGS检出巨细胞病毒（5297条）及EB病毒（102114条）序列。

5. 细菌性肺炎：支持点：肺泡灌洗液tNGS检出肺炎克雷伯菌（7313条），PCT升高考虑药物超敏反应导致可能性大，但不排除合并细菌性感染及细菌性肺炎可能。

四 经验与体会

本病例为一例青年男性，以气促为主要表现，诊断肺孢子菌肺炎、艾滋病并治疗后，出现高热、皮疹，考虑磺胺导致药物热，经过治疗好转，回顾整个诊疗过程，有以下几点体会。

1. 警惕免疫抑制宿主的“多重感染”与“非感染性疾病”交织的复杂性。本例在极度免疫抑制（CD4⁺ 9/μL）背景下，先后或同时出现pjp、口腔念珠菌病、CMV/EB病毒感染及药物超敏反应。提示在AIDS患者中，不能满足于单一诊断，需借助tNGS等高通量病原学技术全面探查，避免遗漏混合感染。

2. “用药-症状”时序关联是识别药物热的关键线索，在抗感染治疗有效、影像学改善时出现的新发发热，须高度怀疑药物热。本例两次用药、两次出现相同症状（发热、皮疹），构成“再激发试验阳性”，是诊断药物超敏反应的强有力临床证据。

3. IgE与PCT的联合解读：IgE显著升高是识别I型超敏反应的重要线索，PCT升高在药物热中亦可出现，需结合血培养、影像学及临床表现综合判断，避免过度解读为单纯细菌感染，此例病例考虑细菌性感染的可能性较小。

4.药物脱敏：对于pjp防治必需但存在过敏的药物（如复方磺胺甲噁唑），在无理想替代方案时，规范药物脱敏是安全、有效的解决路径。本例脱敏成功，确保了pjp二级预防的连续性，体现了艾滋病的个体化治疗。

5.抗感染与抗病毒治疗的统筹安排，在控制严重机会性感染（pjp、细菌性肺炎）后，尽早启动ART是改善免疫缺陷的根本措施。对于活动性疱疹病毒感染（CMV/EBV），需给予靶向抗病毒治疗（如更昔洛韦），并与ART形成协同。

参考文献

[1]Sulfonamide desensitization in solid organ transplant recipients: A protocol-driven approach during the index transplant hospitalization.[J]. Pryor Joseph B;;Olyaei Ali J;;Kirsch Denise;;Strasfeld Lynne.Transplant infectious disease : an official journal of the Transplantation Society.2019.

[2]磺胺过敏患者用药调查情况分析[J]. 王丽;党大胜.中国冶金工业医学杂志,2014(04)

[3]1例磺胺脱敏方案治疗HIV合并耶氏肺孢子菌肺炎的药学实践与分析. 赵华;娄艳.海峡药学,2024(04)