急重症科：去甲肾上腺素在治疗感染性休克中的作用
2019-01-15 付玉馨 朱桂军 重症医学
引言 去甲肾上腺素是一种α1-受体和β1-受体激动剂，因此能够增加血管张力和收缩性。最近的指南推荐去甲肾上腺素作为感染性休克的一线血管活性药物。然而，由于感染性休克是一种由静脉回流减少、心肌抑制和血管张力降低多种因素导致的综合征，因此去甲肾上腺素在早期复苏中的地位并不明确。
引言
去甲肾上腺素是一种α1-受体和β1-受体激动剂，因此能够增加血管张力和收缩性。最近的指南推荐去甲肾上腺素作为感染性休克的一线血管活性药物。然而，由于感染性休克是一种由静脉回流减少、心肌抑制和血管张力降低多种因素导致的综合征，因此去甲肾上腺素在早期复苏中的地位并不明确。
毫无疑问，长期低血压会增加脓毒症的死亡率，但一些问题仍存在争议，例如：何时开始使用去甲肾上腺素，或在不同情况下的最佳平均动脉压(MAP)目标是什么。这是特别相关的，因为NE对心血管系统有广泛的影响（图1），最终可能会增加或减少全身，局部或微循环血流，这取决于剂量，既往合并症等因素，前负荷状态，疾病严重程度和阶段，以及与其他治疗过程的相互作用。
何时开始使用去甲肾上腺素
最近拯救脓毒症运动支持的1小时集束化治疗，建议如果早期液体复苏不能恢复最小的平均动脉压，应在复苏后第一个小时内启动血管活性药物。早期使用去甲肾上腺素可以通过增加静脉回流以及增加心脏前负荷来增加心输出量，同时也可以通过增加心肌收缩力来增加心输出量。最近的两项研究表明，早期使用去甲肾上腺素与减少补液和改善预后是相关的。并且，在一项回顾性的研究中表示，早期使用去甲肾上腺素，不仅与较少的液体正平衡有关，而且与低血压持续时间和去甲肾上腺素需求量减少有关。对于低血压且存在液体反应性的病人，虽然使用去甲肾上腺素的确切时机还没有确定，但去甲肾上腺素可以作为液体治疗的补充手段来增加心输出量和灌注压力。
去甲肾上腺素与心脏功能
在感染性休克早期，应用去甲肾上腺素能增加心脏收缩功能，即使是在左室射血分数较低(<45%)的患者中，增加左室后负荷也不会导致每搏量的减少。除了去甲肾上腺素激动β1-受体作用外，去甲肾上腺素通过增加舒张压恢复冠状动脉灌注压力(舒张压在血管舒张性休克中可能特别低)可能对心功能产生有利的影响。这一点对于合并冠状动脉疾病的患者尤其重要，因为很多感染性休克的住院患者合并有冠状动脉疾病。在感染性休克晚期合并有对β1-受体不敏感时应用去甲肾上腺素是否依然对心功能有利，仍有待证实。
在感染性休克早期，心血管性能的重要决定因素--心室-动脉(V-A)藕联，在80%以上的患者中可能受到损害。这种解耦联导致心脏能量和性能的恶化。Guinot等人提出去甲肾上腺素能改善心脏手术后低血压患者的心室-动脉(V-A)藕联和每搏量，尽管每搏量增加仅发现于保留心室-动脉(V-A)藕联的患者。
动态动脉弹性(Eadyn)也可以间接反映心血管状态。Eadyn是心室-动脉(V-A)耦联的一个功能标志，可以帮助指导或调整去甲肾上腺素的治疗。Guinot 等人指出在感染性休克病人中，Eadyn可以预测MAP随着去甲肾上腺素剂量的减少而下降，表明其具有潜在帮助临床医生使用个体化血管活性药物治疗和维持去甲肾上腺素最低必要输注速率。
去甲肾上腺素与组织灌注
去甲肾上腺素可通过提高低血压患者自身调节阈值以上的灌注压力来改善局部和微循环血流，但也可以通过高剂量去甲肾上腺素过度收缩血管来减少血流量。对于微循环尤其如此，其最终的影响取决于微循环的基础状态。不幸的是，评估去甲肾上腺素对局部或微循环血流影响的监测并非普遍可用。因此，在新研究发表之前，目前的做法应该是将去甲肾上腺素的输注量调整到维持MAP≥65 mmHg的最低剂量和维持适当的全身组织灌注参数。
去甲肾上腺素的免疫学效应
去甲肾上腺素通过其激动α-和β-肾上腺素能受体，可能诱发免疫反应。当α-肾上腺素能受体与促炎和抗炎作用相关时，β-肾上腺素能刺激会产生抗炎作用。体内和体外的数据都表明，去甲肾上腺素有显著的抗炎作用并促进细菌生长，使用β-阻滞剂可以显着地减轻细菌生长。然而，休克状态的临床相关性尚不清楚。在休克复苏的早期阶段，充足的组织灌注和抗生素可能会战胜潜在抗炎效果。
何时及如何减停去甲肾上腺素支持
在使用去甲肾上腺素和血管加压素(VP)联合治疗感染性休克患者中，首先停用VP可能会导致低血压的加速发展，然后首先停用NE。因为去甲肾上腺素降低了VP的释放，去甲肾上腺素输注时VP的停止可能导致VP水平的持续下降，从而导致低血压。监测Eadyn对减少去甲肾上腺素输注的潜在作用似乎比床边临床试验更不切实际。
血流动力学进一步研究方向
依据目前建议，早期复苏调整去甲肾上腺素以维持MAP≥65 mmHg，但是指南没有规定更高的MAP限制，在临床工作中，MAP通常维持在65-85 mmHg的范围内。然而，在这些限制范围内，去甲肾上腺素输注速率的微小变化可以显著地影响一系列与心脏功能相关的参数，包括前负荷、后负荷、收缩性和心室-动脉(V-A)耦联，产生潜在的有害后果。因此，似乎有必要在感染性休克中测试两步去甲肾上腺素滴定策略：第一步旨在达到最小的器官灌注压力，然后进一步调整的重点是调整去甲肾上腺素剂量与最佳心脏性能相匹配。另外，应讨论去甲肾上腺素起始的最佳标准，以心率与舒张压之间的关系为重点，作为血管张力降低严重程度的间接评估。
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