JAMA:ACEI显著降低心梗风险28%,优于其他种类降压药!

2020-03-19 MedSci原创 MedSci原创

近日,JAMA网络开放子刊发表的一项覆盖46项随机对照试验、近25万例无并发症的高血压患者网络Meta分析发现:

近日,JAMA网络开放子刊发表的一项覆盖46项随机对照试验、近25万例无并发症的高血压患者网络Meta分析发现:
 
收缩压每降低10 mmHg,心血管死亡、脑卒中、总心血管事件发生风险分别降低13%、17%、14%。舒张压每降低5 mmHg,上述事件发生风险分别降低14%、20%、16%,证实不论是收缩压还是舒张压,只要血压降低均能带来获益。
 
在降低心肌梗死风险上,与安慰剂组相比,血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)效果最佳,ACEI组降幅为28%,二氢吡啶类钙拮抗剂(CCB)组、β受体阻滞剂组降幅分别为21%、20%,而ARB未能显著降低心肌梗死风险。
 
图1 五类常用降压药物对心肌梗死风险的降低效果
 
这一结果与近期意大利比萨大学临床和实验医学系的Stefano Taddei教授发表的文章观点一致。Taddei在文章中指出,在预防心肌梗死和总死亡率方面,ACEI远远优于ARB。
 
近年来的不少Meta分析和综述均显示,在预防心血管事件尤其心肌梗死方面,ACEI相较于ARB有明显优势。
 
2014年我国浙江学者发表在JAMA内科学子刊上的一项包含35项随机临床试验的Meta分析也表明,在糖尿病患者中,与安慰剂相比,ACEI可显著降低全因死亡、心血管死亡、主要不良心血管事件的风险(降幅分别为13%、17%、14%),其中心肌梗死风险降幅达21%,但ARB对这些事件无明显预防作用。
 
作者认为,对于糖尿病患者,应考虑将ACEI作为预防死亡和合并症的一线药物。
 
2017年,上海第十人民医院徐大春等开展的一项包含38项随机对照研究、近5万人的Meta分析提示,在心衰患者中,ACEI可显著降低全因死亡和心血管死亡风险(降幅分别为11%和14%),而ARB在这些方面无明显益处。
 
2017年,加拿大北约克总医院Martin H Strauss等在一篇综述中指出,尽管ACEI和ARB对脑卒中的预防效果相似,但ACEI还能在高风险高血压糖尿病、老年人、血管疾病、慢性心衰等患者中降低心肌梗死和死亡风险,而ARB未能显示出类似获益。
 
因此,他们认为,高危人群在选择RAAS抑制剂时,应优选ACEI。
 
ACEI和ARB的心血管获益差别,主要在于两者的作用机制不同。
 
ARB阻断血管紧张素1型(AT1)受体,导致血管紧张素Ⅱ与AT2受体过度结合,AT2受体的过度激活后或会促进内皮细胞凋亡、抑制血管生成,导致斑块不稳定、破裂。
 
ACEI则通过抑制血管紧张素转换酶(ACE),降低血管紧张素Ⅱ水平,不激活AT1-4受体,上调缓激肽和血管紧张素1-7的保护效应,更大程度降低心肌梗死风险。
 
图2 ACEI与ARB对心血管保护的不同作用机制
 
这项最新的Meta分析还显示,ACEI、二氢吡啶类CCB、噻嗪类利尿剂在降低总心血管事件(降幅约30%)、心血管死亡(降幅约20%)、脑卒中(降幅约35%)风险等方面效果相似,而利尿剂似乎是预防血运重建的最佳药物。
 
具体分析结果如下:
 
(1)在降低总的心血管事件风险方面,与安慰剂相比,ACEI、二氢吡啶类CCB、β受体阻滞剂、ARB、利尿剂降幅分别为29%、27%、17%、21%、27%。
 
(2)在降低心血管死亡风险方面,与安慰剂相比,ACEI、二氢吡啶类CCB、ARB、利尿剂降幅依次为20%、20%、15%、22%。
 
(3)在降低脑卒中风险方面,与安慰剂相比,ACEI、二氢吡啶类CCB、β受体阻滞剂、ARB、利尿剂降幅分别为34%、39%、20%、31%、37%。
 
(4)在降低血运重建风险方面,利尿剂效果最明显,降幅为33%。
 
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