2018欧洲高血压指南：特殊情况下的高血压
2018-08-29 陈鲁原 广东省人民医院 鲁原心论坛
北京时间2018年8月25日下午，在欧洲心脏病学年会上公布了2018 ESH/ESC高血压指南的全文。新的指南共98页，13章，引用文献629篇，简直就是一本高血压的百科全书。除了今年6月在2018 ESH年会上公布的指南主要内容的要点之外，指南较为出彩的是第八章“特殊情况下的高血压”。
北京时间2018年8月25日下午，在欧洲心脏病学年会上公布了2018 ESH/ESC高血压指南的全文。新的指南共98页，13章，引用文献629篇，简直就是一本高血压的百科全书。除了今年6月在2018 ESH年会上公布的指南主要内容的要点之外，指南较为出彩的是第八章“特殊情况下的高血压”。
该章内容包括难治性高血压、继发性高血压等，新增加了高血压与瓣膜病和主动脉病变、高血压与慢性阻塞性肺病、高血压与心房颤动及其它心律失常、高血压患者口服抗凝剂的应用、高血压与性功能障碍、高血压与抗癌治疗、降糖药物与血压、高血压与不同的种族等。这些新增加的章节不仅使人开眼界、长知识，也能够大大地提高我们处理临床相关问题的能力。
高血压与慢性阻塞性肺病
高血压是慢性阻塞性肺病（COPD）患者最常见的合并症，两种疾病的并存约占成年人的2.5%。高血压和COPD患者的心血管风险均很高，而缺氧可能加剧这种风险。治疗COPD的抗胆碱能药物和长效β2肾上腺素受体激动剂可能对心血管系统有不利影响（增加心率和血压）；另一方面，合并COPD的患者需要选择对肺功能无不良影响的的抗高血压药物。
尽管有证据表明，在COPD中使用β受体阻滞剂有心血管保护作用，但仍是人们一直关注的问题。β受体阻滞剂可能对COPD患者的基础肺功能降低产生负面影响，降低这类患者急诊时应用β受体激动剂的有效性以及从长效β受体激动剂治疗中获得的益处，使哮喘与COPD的鉴别更加困难。但是在可耐受的情况下，使用心脏β1选择性受体阻滞剂治疗COPD患者在不同的情况下都是安全的，包括高血压。
还应注意的是，治疗COPD的药物中，除了糖皮质激素和β2肾上腺素受体激动剂引起的低钾血症之外，利尿剂可降低血浆钾水平，使二氧化碳潴留恶化（包括低通气患者的代谢性碱中毒相关的缺氧），增加血细胞容积，使支气管粘液分泌减少。因此，一般来说，对于COPD的高血压患者，不推荐广泛使用利尿剂。
总之，对并存COPD的高血压患者的管理，应该包括生活方式的改变，其中戒烟是必不可少的。CCB、ARB或ACEI，或CCB/RAS阻断剂的组合被推荐作为首选药物。如果降压反应差，或者取决于其他的并发症，可以考虑噻嗪类利尿剂和β1选择性受体阻滞剂。
高血压与心房颤动
高血压患者易患心律失常，包括室性心律失常，但最常见的是心房颤动（AF），应视为高血压心脏病的表现。甚至高正常血压也与AF发病有关。AF增加了卒中和心力衰竭的风险。AF患者必须通过口服抗凝药预防卒中，并监测相关风险和预防出血。
大多数AF患者表现出快的心室率，在这些患者中，推荐使用β受体阻断剂或非二氢吡啶钙拮抗剂（如地尔硫？和维拉帕米）作为抗高血压药。左室收缩功能降低的患者应避免使用非二氢吡啶类CCB，以免诱发心力衰竭。β受体阻断剂可能需要与地高辛联合使用以控制心室率。
在纳入左心室肥厚（LVH）和/或高心血管风险的高血压患者的随机对照试验（RCT）中，与β受体阻滞剂或CCBs相比，RAS抑制剂已被证明可以减少新发生的AF，这与RAS抑制剂能够减少心衰患者的AF的作用相似。
对于心力衰竭患者，β受体阻断剂和盐皮质激素拮抗剂（MRAS）也有预防AF的作用。来自英国的一个大约有500万患者记录的全科医学数据库的资料，间接地支持RAS抑制剂对发生AF的预防作用。与CCB相比，该数据库的分析报告服用ACE抑制剂、ARB和β受体阻断剂的患者具有更低的AF发生的风险。因此，RAS阻滞剂应被考虑为AF高危的高血压患者（例如LVH）抗高血压治疗策略的一部分，以防止发生AF。但是RAS抑制剂并不能够预防阵发性或持续性AF的复发。
高血压患者口服抗凝剂的应用
许多需要口服抗凝剂的患者（如房颤）会有高血压的存在。然而，大多数新、老的抗凝治疗的RCTs，对高血压患者口服抗凝剂的问题不够重视。高血压不是口服抗凝血剂的禁忌证。当使用口服抗凝剂时，高血压确实显着增加了脑出血的风险，因此应该努力使接受口服抗凝剂的患者的血压目标值<130/80 mmHg。关于高血压和口服抗凝剂的详细资料已于最近发表。
抗凝药应用于降低大多数高血压患者的卒中风险，而高血压是单独的额外的发生卒中的危险因素。血压控制是减少AF相关卒中和口服抗凝剂相关出血风险的重要措施。在获得更多数据之前，服用口服抗凝剂的房颤患者的SBP应至少<140 mmHg，DBP应至少<90 mmHg。口服抗凝药物应谨慎用于血压未能控制而明显升高的患者（SBP≥180 mmhg和/或DBP≥100 mmHg），并应紧急努力地降低血压。
高血压与抗癌治疗
在癌症登记处，高血压是最常见的并存的心血管疾病，超过1/3的患者血压升高。这可能是由于癌症发生的常见年龄段，也是高血压发病率很高的年龄段。然而有的癌症患者的血压升高，是由于两组广泛使用的具有升压作用的抗癌药物所导致，它们分别是：血管内皮生长因子信号传导通路（贝伐单抗，索拉非尼，舒尼替尼，帕佐帕尼）；蛋白酶体抑制剂（CARFIZOMIB）。前一组药物抑制动脉壁一氧化氮的生成，后一组药物则降低乙酰胆碱的血管舒张反应，有利于血管收缩和血管痉挛。
据报道，使用上述各种抗癌药物治疗的患者，血压升高的比例不一，但总体上低于30%。这种血压的升高经常发生在开始抗癌治疗的头几个月内，这种时间上的关联性为抗癌药物的病理生理作用提供了证据。
因此，在第一个治疗周期的最初阶段，应该每周测量诊室血压，之后至少每2-3周测量一次。如果第一个治疗周期结束并且BP值趋于稳定，可以在常规临床评估时测量BP，也可以通过家庭血压测量进行评估。
对于已经诊断的高血压（>140/90 mmHg）或显示DBP升高>20 mmHg的患者，应启动或优化抗高血压治疗。RAS抑制剂和CCB可以作为首选药物，经常需要联合使用RAS抑制剂和CCB。CCB只能选择二氢吡啶类，因为地尔硫？和维拉帕米能够阻断CYP3A4同工酶，而CYP3A4同工酶参与索拉非尼的代谢途径，从而提高药物的水平并且导致潜在的毒性。
尽管抗癌治疗具有明显的优先性，但在多种药物治疗的情况下，当血压值过高、出现严重高血压引起的症状，或需要立即处理心血管事件时，可考虑暂时停止抗癌药物治疗。
高血压与性功能障碍
性功能障碍可能对男女的生活质量都有重要的负面影响。与正常高血压人群相比，高血压患者的性功能障碍的患病率更高，这或许是高血压治疗的依从性低或停药的重要原因。
一项对前瞻性队列研究的大型荟萃分析所提供的证据有力地表明，男性勃起功能障碍（即阴茎勃起不足）是心血管事件和死亡率的重要独立危险因素，这意味着它可以被视为血管损伤的早期标志。
使用噻嗪类利尿剂、β受体阻断剂或中枢作用药物（如氯尼定）可能引发或加重性功能障碍，而ACEI、ARB、CCB或兼有血管舒张作用的β受体阻断剂可能具有中性甚至有益的作用。
磷酸二酯酶-5抑制剂对改善高血压患者的勃起功能障碍有效，但只有在没有使用硝酸盐的情况下才能服用；但是对于接受多种降压药治疗的患者，该药似乎也是安全的，不过如果其中有α受体阻滞剂，磷酸二酯酶-5抑制剂的使用要谨慎一些。
然而，对于有高心血管风险或血压不能控制的重度高血压患者，将性活动推迟到病情稳定之后再开始治疗勃起功能障碍是明智的。对于高血压以及降压治疗对女性性功能障碍的影响的研究是有限的，这种情况并不像男性那么明显。
从最近的SPRINT试验中针对中老年高血压妇女进行的横断面分析来看，无论是血压值还是降压药都与性功能障碍无关。建议在诊断和随访时收集所有高血压患者的性功能障碍的信息，特别要注意那些不愿意接受或坚持降压药物治疗的患者。
在报告性功能障碍的男性患者中，β受体阻滞剂和噻嗪类利尿剂更有可能与此相关，除非患者的临床情况必需使用，否则应避免使用或给予更换。
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好好学习，感谢
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