合并多种心脏传导阻滞的超高龄患者怎么麻醉？

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如果一个高龄患者有传导阻滞，大家一般都会很小心。

那么，当我们遇到一个多种传导阻滞的患者，并且还有不少早搏、停搏的情况，我们怎么麻醉？

来看看病例：

91岁女性患者，因"右面部无痛性渐大肿物1年余，伴溃疡半年"入院，诊断为右侧腮腺恶性肿瘤，需行右侧腮腺恶性肿瘤切除术+面神经解剖术+皮片、皮瓣转移修补术。该患者合并多重心脏传导阻滞，包括：二度Ⅰ型房室传导阻滞；一度房室传导阻滞；完全性右束支传导阻滞；左前分支传导阻滞；频发房性早搏、室性早搏（室上性早搏20,307次/24h，成对1,098次）；动态心电图提示窦房传导阻滞及窦性停搏，最长RR间期2.92秒。

此外，患者还合并肺气肿、低钾血症（K⁺ 3.1 mmol/L）、乙肝表面抗原阳性等基础疾病。ASA分级Ⅲ级，Goldman心脏风险指数Ⅱ级，心脏并发症发生率7%。

挑战在哪里？

多重传导阻滞提示传导系统弥漫性病变，围术期随时可能进展为高度房室传导阻滞甚至心脏停搏，麻醉药物对心率、传导的抑制作用可能成为"压垮骆驼的最后一根稻草"。

怎么解决？

起搏器置入！

根据《2018 ACC/AHA/HRS心动过缓和心脏传导延迟评估和管理指南》及中国专家共识，该患者具备术前临时起搏器置入的明确指征：

1. 二度房室传导阻滞伴血流动力学障碍风险。

2. 双束支传导阻滞（右束支+左前分支）——提示可能进展为完全性房室传导阻滞。

3. 窦性停搏>3秒（本例最长RR间期2.92秒，接近临界值）。

4. 超高龄（91岁）——代偿能力极差，对心动过缓耐受性差。

经麻醉科、心内科、口腔颌面外科多学科会诊，心内科意见：动态心电图可见传导阻滞及窦性停搏，最长RR间期2.92秒，术中可能存在HR下降或传导阻滞加重，如患者手术为紧急手术，必要时行临时起搏器植入术，保证术中HR，如后期有黑蒙、乏力、晕厥症状及时就诊，必要时行永久起搏器植入术。

【最终决定】

术前植入临时心脏起搏器（右股静脉入路），设置起搏频率60次/min，为手术安全保驾护航。

【麻醉处理】

选择：气管插管全身麻醉

依据：

口腔颌面部手术，气道管理困难，需确保气道安全；手术时间长（本例140 min），区域阻滞难以满足；患者合并多重传导阻滞，需精确控制麻醉深度与血流动力学。

麻醉诱导：谨慎用药，严防心动过缓

诱导方案：

面罩去氮给氧5 min；

依托咪酯20 mg（对循环影响小，优选用于心功能不全患者）；

舒芬太尼15 μg（短效阿片类，对心率影响相对较小）；

罗库溴铵50 mg（肌松药，无自主神经节阻滞作用）；

氟比洛芬酯50 mg（预防性镇痛，减少阿片用量）。

【注意】

禁用：大剂量丙泊酚（显著抑制循环，加重传导阻滞）。

慎用：右美托咪定（可能加重心动过缓，除非已安置起搏器）。

备用：阿托品、异丙肾上腺素、多巴胺等抢救药物。

【麻醉维持】

维持方案：

全凭静脉麻醉：丙泊酚4~6 mg·kg⁻¹·h⁻¹（减量使用）+ 瑞芬太尼0.1~0.2 μg·kg⁻¹·min⁻¹ + 米库氯铵8~10 μg·kg⁻¹·min⁻¹；

脑电监测：SedLine监测患者状态指数（PSI），维持PSI 25~50；

血流动力学监测：有创动脉血压（IBP）+ 脉搏灌注变异指数（PVI）指导液体管理，维持PVI<15%。

【循环管理目标】

维持HR和BP波动在基础值±20%范围内；

起搏器设置为60次/min，确保最低心率保障；

避免低血压诱发心肌缺血，加重传导障碍。

【呼吸管理】

肺保护性通气策略：潮气量：6~8 ml/kg（小潮气量，避免肺损伤）；通气频率：13次/min

PEEP：5 cmH₂O；吸入氧浓度：50%（避免纯氧导致的吸收性肺不张）；间断手法肺复张：每小时1次。

【体温与内环境管理】

主动保温：输液加温、棉被覆盖，维持术中体温≥36.0℃（低体温可加重心律失常）。

纠正低钾：术前K⁺ 3.1 mmol/L，术中监测并维持K⁺ 4.0~4.5 mmol/L。

血糖控制：维持Glu<10.0 mmol/L。

【术中起搏器管理与电磁干扰防护】

起搏器参数设置：

起搏频率：60次/min（术前设置，术中根据血压调整）；感知灵敏度：适当调整，避免过度感知导致起搏抑制；输出电压：确保有效起搏，同时避免过高能量消耗。

电磁干扰（EMI）防护：

口腔颌面部手术虽非心脏手术，但术中可能使用单极电刀，需警惕电磁干扰：

1. 电刀使用原则：

优先使用双极电凝或超声刀；如必须使用单极电刀，应缩短使用时间、间歇性使用

电刀输出功率尽可能降低；电流回路尽可能远离起搏器（距离>15 cm可降低风险）。

2. 监测要点：

持续心电监测，观察起搏信号与自身心律关系；备有创动脉血压监测，及时发现血流动力学波动；床旁备体外除颤器及临时起搏器备用电池。

3. 应急准备：

备阿托品、异丙肾上腺素（对未放置起搏器的高度房室传导阻滞患者，阿托品可能无效，需异丙肾上腺素提升心率）；备体外临时起搏电极片。

术后如何管理？

【苏醒期管理】

拔管时机：术毕前10 min停止麻醉药物泵注，待BIS恢复至90以上、自主睁眼、呼吸频率。规则、潮气量恢复至6 ml/kg以上后拔除气管导管。

观察时间：拔除气管导管后观察30 min，确认循环稳定后转运至病房。

心电监护：术后第1天持续心电监护，观察起搏器工作状况及自主心律恢复情况。

【术后镇痛】

多模式镇痛：切皮前静脉注射舒芬太尼10 μg + 手术结束前罗哌卡因切口浸润麻醉。

PCIA方案：地佐辛15 mg + 舒芬太尼25 μg + 多拉司琼100 mg + 倍他米松磷酸钠5.26 mg，生理盐水稀释至100 ml，背景剂量2 ml/h，PCA剂量0.5 ml，锁定时间15 min，极限剂量6 ml/h。

优势：减少阿片用量，降低术后恶心呕吐及呼吸抑制风险。

【起搏器拔除】

术后第1周，患者神志清楚，生命体征平稳，复查动态心电图提示窦性心律，传导阻滞未加重，拔除临时起搏器。术后第13天出院，住院期间未见心、脑、肾等重要脏器麻醉相关并发症。

再次遇到此类患者，应该抓住哪些要点？

术前评估是关键！

1. 传导阻滞程度评估：

单纯单支阻滞（如单纯右束支阻滞），心率正常，无血流动力学改变：积极纠正原发病，可暂不处理；双束支或三分支传导阻滞：高度提示可能进展为Ⅲ度房室传导阻滞，必须考虑临时起搏器；二度Ⅱ型及以上房室传导阻滞：无论有无症状，均应考虑起搏器。

2. 动态心电图必查：

明确最长RR间期、窦性停搏时间；评估是否存在>3秒的长间歇（起搏器置入指征）。

3. 多学科协作：

心内科会诊评估起搏器置入必要性；麻醉科、外科共同制定围术期管理方案

麻醉药物选择很关键！

术中管理重点关注哪些方面？

1. 心率保障：维持HR≥60次/min，避免麻醉过深导致严重心动过缓。

2. 血压维持：维持MAP 65~95 mmHg，保证冠状动脉灌注。

3. 电解质稳定：尤其注意纠正低钾、低镁，预防恶性心律失常。

4. 体温保护：维持体温≥36℃，避免低体温加重传导阻滞。

总之，合并多种心脏传导阻滞的超高龄患者，麻醉管理的核心在于"预防性起搏保障、精准麻醉调控、目标导向循环管理、电磁干扰防护"。通过术前多学科协作评估起搏器置入指征、术中精细调控麻醉深度与血流动力学、术后优化镇痛与脏器功能保护，可最大限度降低围术期心血管事件风险，保障患者安全。

参考文献

1. 中华医学会麻醉学分会. 心脏病患者非心脏手术围麻醉期中国专家临床管理共识（2020）[J]. 中华医学杂志, 2020, 100(27): 2096-2103.

2. 中华医学会麻醉学分会老年人麻醉学组. 中国老年患者围术期麻醉管理指导意见（2021）[J]. 中华麻醉学杂志, 2021, 41(9): 1025-1036.

3. 程雪梅, 张利东, 贾慧群, 等. 合并心脏传导阻滞的超高龄患者腮腺恶性肿瘤切除术的麻醉与围术期管理[J]. 中华麻醉学杂志, 2024, 44(3): 358-360.

4. 中华护理学会放射介入护理专业委员会. 经静脉临时心脏起搏器置入术患者术肢管理专家共识[J]. 中华护理杂志, 2024, 59(13): 1581-1583.