JNNP:激光前囊切开术治疗强迫症：病变大小和纤维束造影与预后相关

强迫症（OCD）终生患病率为1%-3% 。发病率高，焦虑、抑郁、失业和社会隔离率高。强迫症的一线治疗包括5-羟色胺再摄取抑制剂和认知-行为疗法。然而，强迫症患者中有相当一部分对药物和行为疗法不敏感。强迫症的症状被认为是由连接前额叶皮质（PFC）、纹状体和丘脑的回路中的病理活动引起的。针对这些回路的多种外科手术被设计用于难治性强迫症。深部脑刺激（DBS）作为一种可用的治疗方法获得了广泛的赞誉，但直到术后3-6个月才出现最大的反应。消融手术的吸引力在于单次治疗后可立即缓解症状，无需植入硬件和相关的设备相关并发症风险，如感染。在消融手术中，前囊切开术可以最大程度地缓解强迫症症状。

目前的囊膜切开技术包括射频（RF）消融、立体定向放射外科（SRS）和聚焦超声（FUS）。射频可立即和持续缓解强迫症，但由于不可预测的热扩散，病变是可变的。由于放射性坏死的缓慢发展，SRS导致强迫症症状在1-3年内逐渐改善。FUS采用实时MRI引导，但受颅骨能量转移和超声束小焦点的限制。激光间质热疗（LITT）是一种类似射频的经皮烧蚀方法，但允许在实时热MRI的指导下产生更大、更清晰的病变。热成像允许外科医生持续监测哪些组织受到不可逆热损伤，允许最佳目标消融，同时避免目标外损伤。由于在保留邻近结构（如内囊膝部的皮质球囊束）的同时需要强有力的前额叶断开，因此囊切开术是治疗LITT的理想方法。本研究详细介绍了激光前囊切开术治疗强迫症的结果。本文发表在《神经病学，神经外科学和精神病学杂志》上（Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry）.

该回顾性病例系列包括2015年至2020年间因强迫症接受激光前囊切开术的患者。随访时间少于3个月的患者被排除在外。要考虑进行前囊切开术，患者需要有严重强迫症（耶鲁-布朗强迫症量表（Y-BOCS）评分;对药物治疗无效）和认知-行为治疗无效。外科候选资格由一个由神经外科、精神病学和医学伦理学代表组成的小组进行评估，审查所有可用的医学、精神病学和神经心理学记录。

在全身麻醉下，头部固定在立体定向框架内（CRW；美国新泽西州普兰斯伯罗市Integra）。患者接受术中CT和磁共振T2和对比增强T1 MRI序列检查。内囊前肢（ALIC）的双侧轮廓是根据T1和T2序列上ALIC的直接可视化进行规划的。1.6 直径mm的聚碳酸酯冷却导管，含0.4 直径为10毫米的光纤 mm孔径针头（Visualase，Medtronic）通过3.2 毫米钻孔。术中第二次CT检查证实了定位的准确性。在3-5 W试验后，在7.5-9.3 W下进行消融。根据需要将激光纤维拉回导管内，以便进行额外的消融。消融由磁共振（MR）热成像引导，叠加在T1或T2背景上。获取了即时清创后对比增强T1图像。取出导管和激光纤维，用一条缝线缝合切口。患者术中接受地塞米松治疗，治疗3个月 手术后几天，以减少与消融相关的水肿。

激光前囊切开术

根据五种亚型系统对患者按强迫症亚型进行分类。通过MRI伪影确定导管尖端位置。背内侧前额叶皮质（DM-PFC，额前上回）、背外侧前额叶皮质（DL-PFC，额前中回）、腹外侧前额叶皮质（VL-PFC、眶部和三角部）、眶额皮质（OFC；眶额回、额直回和额横回）和前扣带回皮质（ACC、前扣带回和膝下扣带回）是根据USC大脑图谱区域定义的。对于每个PFC区域，皮质体积标准化为大脑总体积。扩散张量成像（DTI）在术后第1天使用Philips扫描仪获得。

连续前额叶丘脑束扫描

18例患者接受了激光前囊切开术。中位随访时间为6个月（范围为3-51个月）。强迫症占用的时间立即改善（Y-BOCS第1项得分中位数为4-1，p=0.002）。最后一次随访时Y-BOCS评分的平均（±SD）下降为46%±32%（16±11分，p<0.0001）。7名患者（39%）表现出短暂的术后冷漠。一名患者出现无症状的脑内出血。Y-BOCS评分的降低与消融量呈正相关（p=0.006）。单个纤维束造影显示ALIC持续断开。规范性纤维束造影显示背腹向梯度，眶额断开与阳性反应最密切相关（p<0.0001）。

前囊切开术自1940s年开始使用多种技术进行。机械性切开术的应答率较低，且脑内出血的风险相对较高。射频可立即产生长期稳定的效果。由于两种方式固有的能量传递方式限制，SRS和FUS治疗后Y-BOCS评分逐渐改善。与RF一样，与SRS和FUS不同，LIT后立即出现显著改善。尽管近期麻醉等围手术期因素可能会混淆即时治疗反应的评估，但手术后1-2个月观察到的Y-BOCS评分显著改善证实了这一发现。前囊切开术的安全性已被充分证明。出血（1.8%）和偏瘫（0.8%）的总公布率非常低。据报道，13%的患者体重增加。9%的患者因病灶较小而再次手术。在本病例组中，1例患者无症状性脑内出血；未观察到局灶性神经功能缺损；一名患者需要再次手术。

总之，激光前囊切开术可立即显著改善强迫症症状的严重程度。