一边扶贫一边控费 医保改革如何实现平衡
2018-10-22 梁嘉琳 健康点healthpoint
老伴患上晚期肺癌之后，贵州省黔南州贵定县的退休职工刘芳，一下子慌了起来。在这个欠发达山区县生活了50多年，家庭条件普普通通，全家只有1个儿子，大学毕业后刚处在换工作的空档期，儿媳妇生下了孙子要花“奶粉钱”。全家所有费用都是老两口的退休工资。家里的资金链一旦断裂，老伴就可能撒手而去。截至目前，刘芳最担忧的状况，并没有发生。她帮助老伴在贵定县的医保中心办理了异地就医的转诊手续，来到省城贵阳就医。
老伴患上晚期肺癌之后，贵州省黔南州贵定县的退休职工刘芳，一下子慌了起来。在这个欠发达山区县生活了50多年，家庭条件普普通通，全家只有1个儿子，大学毕业后刚处在换工作的空档期，儿媳妇生下了孙子要花“奶粉钱”。全家所有费用都是老两口的退休工资。家里的资金链一旦断裂，老伴就可能撒手而去。
截至目前，刘芳最担忧的状况，并没有发生。她帮助老伴在贵定县的医保中心办理了异地就医的转诊手续，来到省城贵阳就医。在贵州省肿瘤医院，医生告诉她，根据最新的医保政策，住院治疗两个多月，总体报销比例高达80%。由于刘芳办理了特殊门诊，在进入医保药品目录之后，一盒抗癌药只需要自己掏腰包几百元，自费费用降至原来的三分之一。老伴也不再担心医药费问题，早上散步1万多步，周末还开车出去钓鱼，吃饭也算正常，体重反倒长了几斤。
在落实国家医保药品目录及国家谈判目录同时，中西部欠发达省份如何制定差异化的医保政策？既要扶贫，又要控费，在“百姓用得起好药”和“医保基金安全可持续”的平衡木上，贵州省人社部门在国家医保目录的基础上，在省级医保目录增补了若干款创新药，并进行比国家医保目录更为严格的“五定”数字化管理，小心翼翼迈出了医保精细化管理创新的第一步。
为强化对包括肿瘤在内的重特大疾病用药的管理，贵州省建立了特殊药品管理制度，从国家医保药品目录和国家谈判目录中，选择用药人群特定、用药指征明确、限定用量的42种药品，纳入医保报销范围，实行定医院、定医师、定患者、定药品、定用量的“五定”管理。截至2018年4月底，进入“五定”管理的用药总费用达到3000多万元。
“腾笼换鸟”：医保率先用新药好药
“还好我老伴使用的抗癌药，纳入了贵州省。”刘芳的庆幸，源于患者用药纳入了省级医保的特殊药品管理目录中。
刘芳代表了广大肿瘤患者家属的心声。2017年，在国家卫生健康委员会中国人口宣传教育中心的指导下，在百时美施贵宝的战略支持下，财新健康点、中国抗癌协会康复会联合发布的《中国肿瘤患者服务升级研究报告》显示，“经济压力大”是受访者在诊疗阶段面临的最大困难。具体来说，很多高值药物没进医保、医保内药物报销比例过低、门诊不能报销，是病人就诊经济压力大的主要原因。2018年，国家医保局宣告成立，举行了抗癌药专项医保准入谈判，并成功将17种药品国家医保目录（2017年版）的报销范围。截至目前，上述状况已有局部缓解，但国家目录落地为省级医保目录，仍需时日。
贵州省人社厅医保处处长刘均解释说，在调整医保药品目录和制定医保特殊药品管理目录，主要有几方面考虑：一是惠民利民。关注重大疾病、地方多发高发且费用较高疾病和慢性病。二是鼓励创新发展。优化医院的用药结构，防止劣币驱逐良币。三是促进临床科技发展。一些大型三甲医院向贵州省人社厅反馈，由于在省内率先用上了新药好药，患者病例数大幅提高，带动了临床研究能力和高水平学科建设，而医疗水平提高也间接地惠及患者。
在刘芳最关心的恶性肿瘤用药方面，贵州省人社厅组织专家进行评审，优先将临床使用广泛、疗效确切、临床价值高的肿瘤创新药，纳入了医保支付范围。
刘均表示，2017年，贵州省医保药品目录调整的基本思路，就是坚持“让老百姓用上好药、用得起药”。为了尽可能多地纳入新药好药，2017年7月，开展本省药品目录调整，2017年6月30日前刚刚从国家药监部门获批的新药，也可以纳入候选药物范围。本轮调整鼓励创新的态度比较坚决，其做法被多省借鉴。
据测算，一批新药好药纳入医保支付范围，较大地减轻了参保患者的经济负担。以贵阳市为例，从政策实施到今年5月份不到半年的时间，医保基金为参保患者报销上述抗肿瘤用药费用超过1000万元。
官方资料显示，贵州属于经济欠发达省份，基本医疗保险个人筹资水平低于全国。受经济、政策条件限制，贵州省级医保目录不可能无限制地扩张，需要“腾笼换鸟”，“有进有出”。“调入”药品，患者、医院、药企皆大欢喜；“调出”药品，则涉及到既得利益的深度调整，意味着一些存量用药即将失去医保报销资格。
但刘均认为，“调入”和“调出”需要兼顾。医保药品目录的结构优化，可借助医保的战略购买方作用，撬动整个医院用药结构的优化，最终实现患者疗效的提升。回顾老版医保药品目录，受制于历史条件，有不少辅助用药（如营养类药物），而疾病治疗类药物的比例有待提高且品种结构过于老旧，有基于此，贵州省医保团队咬咬牙，承受着巨大的市场压力，一下子调出了70多种老药、低值药，调出数量在已公布目录的省份中较为显眼。
“一站式”医保报销体验
现在，刘芳要让自己的抗癌药获得当地医保经办部门报销，可以根据自己参保地区贵州省黔南州贵定县的本地政策，到当地社保中心指定的一家具备办理特殊药品用药资格的医院（原则上是管理规范的二级、三级医院），然后在这家医院，找到一位有资格为自己开具特殊药品用药处方的医生（原则上是主任医师或副主任医师）。
刘芳到药房取药之后，还要保证这款特殊药品的适应症与自己的病症（对症下药），且药品只能用在自己身上，禁止转让、转卖。各统筹地区还会为每一种特殊药品设定医保支付的最大量，患者用药量超过这个限额，医保将不予报销。
这一整个流程走下来，就构成了贵州医保特殊药品管理的“五定”管理模式——定医院、定医生、定患者、定药品、定用量。贵州省医保中心处长管杰介绍说，“五定”管理模式得到当时国家人力资源和社会保障部医保部门领导的认可。
身居贵州的刘芳已属幸运，中国肿瘤患者在医保报销过程中时常遭遇重重障碍。
在本地患者目力所达的前端界面，实现了医保一站式报销。管杰说，贵州省人社厅为了提升患者就医体验，专门了建立目录管理机制，涵盖了药品库（含特殊管理药品）、耗材库、诊疗项目库，对药品从出厂到医院采购再到患者取药，进行了长线跟踪，为“五定”模式成功实施搭建了信息基础设施。
贵州省肿瘤医院医保办相关负责人表示，“五定”模式在医院医保的精华体现在两个方面，一是赋权医生，允许指定的医保医师对处方进行第一道审核。二是赋权医院医保部门，由医保办结合医疗质量、政策条件，对处方进行第二道审核。有了这两道审核，医保经办部门（各地医保中心）的拒付率就会大幅下降，争取实现肿瘤患者“应保尽保”。
为减少患者“门诊科室/住院病区——医院医保部门（医院医保办）——社保经办部门（各地社保中心）”来回奔波，贵州省肿瘤医院实行一站式服务。在贵州省肿瘤医院，患者在医院大厅的住院、门诊两个服务窗口，使用医保卡刷卡，医院医保部门按规定审核通过后，在医保信息系统中录入相关信息（患者信息、疾病、特药药品、指定医师、指定医院和特药药店），患者即可现场取药并同步进行医保结算，不需要为医保打款再等三五个月。
基于患者反馈，贵州省人社部门主动地持续优化特殊药品管理“五定”政策。一开始，“五定”模式要求同一款药物，只能在同一科室，由唯一一位医保医师开具处方。但患者反映，如果该名医师离岗（如：出差、休假等），患者的医保报销就面临持续等待，还要二次进院报销。响应患者需求，贵州省人社部门将规定改为：同一科室可以指定3位医保医师。
健康扶贫：医保打通“最后一公里”
贵州作为一个欠发达省份，医保报销政策需要在扶贫和控费之间取得微妙平衡。一是贵州贫困人口比例大，医保扶贫担子重。官方资料显示，贵州省是全国贫困人口最多的省份。截至2017年底，全省共有农村贫困人口280.32万人。二是贵州穷人、老人比例大，医保筹资渠道受限，贵州的在职职工和退休职工之比达到1：2.67，退休职工占比在全国居于前列，贵州许多市州基本医疗保险的个人筹资水平低于全国。贵州的一举一动，在西部欠发达地区具有示范效应。
今年3月，总书记在参加党的十九大贵州省代表团讨论时，多次谈到扶贫问题。黔西南州贞丰县龙场镇龙河村卫生室医生钟晶讲到农村医疗保障问题，他详细询问现在农民一年交多少医疗保险费。他指出，过去5年，贵州脱贫攻坚成效显着。
为贯彻落实中央发起的健康扶贫工程，贵州省卫计、人社部门坚持向外借力、深挖潜力，为贫困人口制定了“四重医疗保障”政策。在基本医疗保险报销的基础上，大病保险普遍再提高10个百分点，使得政策范围内的报销比例达到75%左右。除此之外，还有民政部门的医疗救助（国家层面已划转至国家医疗保障局）。除此之外，自付医疗费用仍然过高，导致影响贫困人口基本生活的，由县级人民政府整合相关资金，建立第四重保障——“医疗扶助制度”。
在国内一些地区，某些医疗机构重住院报销，轻门诊报销，或者在医保总额控制下倾向于向院外（如社会化零售药房）转移患者，也在加重患者的经济负担。作为应对，贵州省人社部门规定，特殊药品在门诊使用可享受住院的医保待遇。住院期间，如果患者被医生安排到特殊药品管理指定药店购买药品，可按特药的门诊待遇进行报销。
“这是医保制度的初心和出发点。”亲历贵州省城镇医保制度建立的贵州省人社厅医保处处长刘均表示，相信通过医疗保险的第三方支付功能，减轻参保者费用负担，控制不合理费用，为国民防范和化解疾病风险。
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了解一下，谢谢分享！
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