慢性肾衰合并严重心功能不全急诊剖宫产麻醉1例

2019-12-30 郝明月 贾丽娜 范莹莹 中国实验诊断学

慢性肾衰竭为各种慢性肾病持续进展的共同结局,各种原因造成的慢性进行性肾实质损害,进而不能维持肾脏的基本功能。慢性肾脏病尿毒症期,大多患者需要进行肾脏替代治疗,必然造成患者内环境发生改变。此类患者若因疾病需要手术治疗,手术和麻醉的风险都将大大增加。我院于2017年收治的一名孕期合并慢性肾衰竭的产妇,麻醉处理情况如下。

慢性肾衰竭为各种慢性肾病持续进展的共同结局,各种原因造成的慢性进行性肾实质损害,进而不能维持肾脏的基本功能。慢性肾脏病尿毒症期,大多患者需要进行肾脏替代治疗,必然造成患者内环境发生改变。此类患者若因疾病需要手术治疗,手术和麻醉的风险都将大大增加。我院于2017年收治的一名孕期合并慢性肾衰竭的产妇,麻醉处理情况如下。
 
1.临床资料与方法
 
患者,女,31岁,身高162 cm,体重68kg,2胎0产,停经34 5/7周,今因阴道排液5h、腹部疼痛要求入院待产。既往史:三年前诊断患有IgA肾病(血管源型),慢性肾脏病5期,行血液透析治疗。贫血、高血压病,否认心脏病,及糖尿病。一周前出现胸闷,气喘,端坐呼吸等症状,诊断为心力衰竭,心功能Ⅲ-Ⅳ级。
 
超声心动图显示:左心内经增大,左室收缩功能下降(EF38%)。实验室检查:心肌标志物:肌红蛋白69.2ng/ml。凝血常规:纤维蛋白原降解产物8.5μg/ml,纤维蛋白原测定:6.22g/ml,D-二聚体2.59μg/ml,抗凝血酶132%。肝功+肾功+离子+心肌酶:尿素氮10.24mmol/L,尿酸267μmol/L肌酐550μmol/L,B-型钠尿肽704pg/ml。血常规:白细胞总数10.4×109/L,血红蛋白97g/L。
 
麻醉前监测:入室后取左侧卧位上半身抬高,给予面罩加压吸氧,在1%利多卡因局部麻醉下,并给与患者语言安慰,使其放松,再行桡动脉及右侧颈内静脉穿刺置管。连接Flotrac/Vigileo监测系统(Ed-wards公司)。连续监测有创血压、心输出量(CO)、每搏量变异度(SVV)、CVP、心电图和SpO2。
 
入室显示:SpO2:87%,HR:110-130bpm,BP:187/112mmHg,呼吸次数30-35次/分,呼吸急促,迅速建立两条静脉通道,分别缓慢输注羟乙基淀粉溶液,生理盐水。麻醉方式:腰硬联合麻醉,麻醉穿刺体位取左侧卧位穿刺,穿刺间隙取L2-L3 ,穿刺成功后,经腰穿刺针注入蛛网膜下腔0.75%重比重布比长因1ml,缓慢推注,并向头端置硬膜外管3.5 cm,控制麻醉平面在T8以下,麻醉效果满意。
 
麻醉效果起效后采取左侧、头侧均抬高15-20°,为防止仰卧位低血压综合征的出现。穿刺后立即给予麻黄碱10mg,以预防椎管内麻醉后低血压的发生。后给与4μg/ml去甲肾上腺素12μg,腰麻后最低血100/57mmHg。同时邀请新生儿科、心内科医师参与母婴抢救。术中持续使用西地兰0.2-0.4mg,多巴胺3-4μg/kg,速尿20mg。中心静脉压高于20 cmH2O时用硝酸甘油20mg静脉滴注扩血管治疗。
 
胎儿头娩出前5min,血压控制在120-100/75-60mmHg。分娩取胎过程中嘱产科医生缓慢释放羊水,缓慢取出胎儿,后血压瞬间低至89-70/59-45mmHg,随即继续间断给予麻黄碱10mg、去甲肾上腺素8μg静推调控血压,面罩加压吸氧,后血压在130-120/75-65mmHg之间,HR 85-95次/min,SpO2 93%-95%,CVP 11-18mm Hg,严格控制输液速度。手术时间40min,胎儿取出10-15min后产妇心衰症状明显改善,SpO2上升至95%-97%,HR<120次/分,CVP 降至8-12 cmH2O,术中输入晶体液100ml,胶体液100ml,尿量50ml。术中行血气分析,各项指标正常。
 
产后5min新生儿Apgar评分8.5分,于新生儿科继续观察治疗。术后采用PCEA镇痛,手术结束后产妇送我院ICU继续接受治疗。患者入ICU 意识清晰,BP135/92mmHg,HR 89 次/min,RR30次/min,SpO2 97%。患者无明显不适,无疼痛。四天后患者出院,但仍坚持透析治疗。
 
2.讨论
 
肾功能不全患者在妊娠期由于血容量的相对增加、肾功能下降引起的水及电解质代谢潴留往往会出现心功能不全状况,正如该病例患者,对于此类产妇的麻醉方法选择及术中管理非常重要,此类患者的麻醉要求较高,应尽可能减少术中疼痛刺激和过度牵拉的发生以免加重心衰。
 
麻醉方式的选择:该类产妇实行全身麻醉可导致肾功能衰竭患者肾脏血流减少,最多可减少至50%,药物清除率、作用时间、药效强度均会相应受到影响。另外,插管时的升压反应还可引起血压的剧烈波动,从而加重心衰,故尽量避免。
 
腰麻:硬膜外联合麻醉下行剖宫产术通过降低交感神经的兴奋性,减轻心脏氧耗量,扩张外周血管,减少回心血量,减轻心脏前、后负荷。相对于单纯的硬膜外麻醉,麻醉用药量少,效果迅速而确切等优点。但是麻醉平面难以控制,血流动力波动大,低血压的发生率较高,严重者可引起心率减慢、恶心、呕吐,可能加重病情。麻醉中可通过采取头高左侧卧位下缓慢注药、减慢注药速度、给予血管活性药物、待麻醉作用完善后分次缓慢将手术台放平。但需要特别注意的是该患者长期接受肝素化血液透析治疗,在选择行腰椎管麻醉前一定要注意对凝血功能的检查。
 
对尿毒症患者的液体管理,须避免静脉输液过量和细胞外容量扩张过度,还应维持或纠正电解质和酸碱状态。通过监测CVP、SVV补液。以SVV<13%为指导进行扩容治疗,如果SVV>13%则缓慢输注羟乙基淀粉注射液。在预防腰麻期间的低血压反应,胶体液相对更为理想,但单纯依靠快速预输注胶体液仍有引起肺水肿可能,特别是心肺功能受限患者为甚。本例患者患有严重心衰肾衰,循环超负荷,更不易过多过快输入液体,故该法不可取。在确保循环稳定的前提下,应严格控制液体输入量。
 
术前准备要充分,准备适合型号的产妇及新生儿全麻插管包、可视喉镜、血管活性药物(多巴胺、硝酸甘油,去甲肾上腺素、肾上腺素、西地兰),必要时进行全麻插管和抢救。
 
应重点关注胎儿娩出这个时间段,因为胎儿娩出后腹压骤降,子宫收缩使子宫窦内的血约500ml突然进入体循环,大大加重了心脏负担,会引起严重的心力衰竭。取出胎儿时务必缓慢释放羊水,胎儿取出后可通过增加负压来预防。
 
术后应给予有效的镇痛治疗,如采用PCEA镇痛,以减轻疼痛引起的应激反应。慢性肾脏病的女性合并妊娠,反而会加重原有肾脏疾病甚至导致肾衰竭出现。对于慢性肾脏病的妊娠期患者应早期规范化治疗甚至适时终止妊娠,必要时选择使用肾脏替代治疗。妊娠期合并肾衰竭的治疗难度大,对胎儿影响大,并发症多,预后困难,有效预防妊娠期合并肾功能不全是目前最好的方法。
 
原始出处:

郝明月,贾丽娜,范莹莹,杨桐伟.慢性肾衰合并严重心功能不全急诊剖宫产麻醉1例[J].中国实验诊断学,2019,23(01):101-102.

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