肠道穿孔中的几个重要征象

肠穿孔

腹部游离气体常出现于外科手术后、G管置入术后及肠穿孔。术后气体随着时间逐渐减少，通常于术后7天消失。对于体质虚弱的患者，气体消失的时间较长［30］。肠穿孔产生的游离气体最常继发于消化性溃疡，其次为一些较少见的病因如憩室炎穿孔、小肠梗阻、食管穿孔及阑尾炎等（图4-13、图4-14和图4-15）。

在立位腹部X线片上，游离气体最常见于拱形的横膈膜下方。在卧位腹部X线片上，游离气体见于做过手术的腹部，邻近于肝右缘。仰卧位腹部X线片对已知的游离气体，检出灵敏度为56%~59%［31，32］。腹部右上象限游离气体构成右上象限气体征，此为游离气体在仰卧位腹部X线片上最常见的表现，发生率为41%［32］，表现为三角形或线形结构。在仰卧位腹部X线片上，肝镰状韧带的轮廓可因游离气体的存在而显现，通常自腹部右上象限延伸，尾端指向腹部左下象限，此即为圆韧带征，通常出现于仰卧位腹部X线片上。圆韧带裂内存在气体影已被认为是腹腔内积气新的征象［33］。仰卧位腹部X线片第2个常见征象（32%）为肠袢两侧均存在气体影，即Rigler征，存在大量游离气体时尤为明显（图4-16和图4-17）。3个肠袢间的三角形气体影构成三角征。

圆顶征指仰卧位腹部X线片上位于膈肌肌腱中央下方透明的倒置杯状影（图4-18a）。当存在大量游离气体时，仰卧位腹部X线片上可表现为巨大的椭圆形透亮影（足球征）（图4-18b）。

脐内侧韧带显影形成倒V字征，提示盆腔的手术部分存在游离气体，其由两对腹膜皱襞构成：脐内侧襞（不含脐动脉）和脐外侧襞（含腹壁下血管）。

“总督帽征”是气体积存于Morison袋内形成的。“膈肌滑动征”是气体勾画出膈肌下缘形成的。

与X线片相比，CT诊断游离气体的灵敏度较高，游离气体通常见于做过手术的腹部，位于前腹壁深部。在肝左叶与腹直肌之间可见少量游离气体影。

腹膜后积气通常由十二指肠或直肠穿孔所致。不同于游离气体，腹膜后积气常会勾画出肾和（或）腰大肌的轮廓（图4-19）。同时，腹膜后积气在仰卧位和立位腹部X线片上较少改变位置，亦与腹腔游离气体不同。

看到膈下游离气体，一定是消化道穿孔吗？

消化道穿孔是常见急腹症之一。

常见病因

    1、消化道溃疡；2、憩室穿孔；3、创伤包括刀伤、外伤、医源性损伤如结肠镜检查的并发症和手术损伤；4、感染性肠道疾病如溃疡性结肠炎中毒性巨结肠破裂、Crohn病；5、肿瘤坏死等。

     胃十二指肠溃疡穿孔多有长期溃疡病史和近期加重病史，典型表现为突发性剧烈腹痛，如刀割样，呈持续性或阵发性加重。疼痛初始位于上腹部或心窝部，转为全腹，仍以穿孔部位为重，可伴有恶心、呕吐、四肢冰凉、脉搏快、呼吸浅及感染性休克症状。体征多有急性痛苦面容，仰卧拒按，腹式呼吸减弱，全腹压痛、反跳痛、肌紧张呈板状腹，肠鸣音麻痹性减弱或消失。

游离气腹是消化道穿孔定性诊断的直接征象

     消化道穿孔的诊断首选为腹部立位平片，见膈下游离气体即可考虑为消化道穿孔。部分患者未见有膈下游离气体，主要因为：①消化道后壁穿孔时气体进入小网膜不易观察。②游离气体量少于10 ml。③部分患者不能配合行腹部平片检查。
     CT检查对腹腔游离气体的发现率明显提高，还可发现腹腔积液、软组织肿块、脓肿、肠壁增厚等征象，腹部CT的平扫中当脂肪与气体难以区分时，可以通过增加窗宽适当降低窗位的方法进行区别，气腹检出率高达90%，能够发现X线不能发现的组织间游离气体。游离气体在腹腔内可以表现为单个或多个气泡，也可表现为新月型，半弧形或不规则形。
     游离气体多位于肝周间隙和脏器的破口附近，消化道穿孔的CT表现要点有以下几点：①发生穿孔的部位图像不清晰，周围管壁不规则，周围和临近脂肪层模糊，可见有小气泡影；②腹腔和膈下可见有游离气体；③穿孔部位或周围可见密度不均匀的软组织块阴影，④漏出液对腹膜刺激，产生腹腔积液，使腹膜广泛或局部增厚，形成脓肿。
鉴别诊断
     气腹是诊断消化道穿孔的重要诊断征象，应需要和一些疾病相鉴别：
真性气腹
1、人工气腹或人工气胸后。
2、腹部手术后残留气体 成人腹部手术后气腹一般持续7~14日，甚至达20余天。
3、腹腔穿刺：有时可出现气体随穿刺针头潜入腹腔。

4、气体通过输卵管进入 

如输卵管通气、妇科检查及阴道冲洗时、呕吐及子宫输卵管破裂引起。
5、产气性腹膜炎 由产气细菌所致腹膜炎。
6、肠气囊肿破裂
假性气腹
     腹部CT对于一些腹部平片中类似膈下游离气体的鉴别诊断更有意义。
1、膈下脓肿 

     在一侧膈下区，有时可现实长气液平面，误认为腹腔内游离气体。胆膈下脓肿局限于一侧，且患侧膈肌抬高、运动受限，有的伴有胸膜改变或肺底区肺炎、肺不张等病理变化。在变化体位时，该气液平面局限于一包裹的腔内，最主要结合临床症状，鉴别诊断不难。
2、间位结肠和间位小肠 

     结肠肝曲或脾曲可上移介于肝膈或胃膈之间，也可有部分小肠肠曲上移于这些间隙之中。此系结肠或小肠的位置异常。结肠或小肠处于肝间位者，甚似气腹征象，造成误诊，在透亮区内可见有结肠袋半月状皱襞或小肠环状皱襞影像，且由于肠管覆盖肝脏的缘故，肝上缘影像不如气腹那样清晰，便可区分气腹。
3、膈肌发育异常 

     横隔个别肌束肥大，在正位X线片上表现为膈下密度不均匀，其低密度者可造成假性气腹征象。
4横隔下脂肪垫 

     肥胖者脂肪垫较厚，透视或腹平片上呈条状或带状透亮影。

5、肝脓肿 

     脓肿中出血气液平面征象后，X线检查可显示肝大，液平面位于肝内，以局限的包裹状态存在。
6、肺气肿 

     弥漫性肺气肿或肺底部局限性肺气肿可投影于膈下区，与膈下游离气体相似。

膈下发现游离气体而无明显的急腹症症状可见与哪些情况？
    胃肠穿孔后一般立即引起腹膜炎，约10小时后便有细菌繁殖，逐渐变为细菌性腹膜炎，多为弥漫性，24小时后若病人情况好转表示腹膜炎可能限局。一般认为，腹膜炎在临床上有突然剧烈腹痛，腹壁板状强直（尤其是上腹部），如同时膈下有游离气体即可诊断空腔内脏穿孔。

     但有时膈下发现游离气体而临床上腹膜炎症状不明显，此时有哪些可能呢？可有以下几种可能：①胃肠道穿孔：有时溃疡病穿孔时腹膜炎临床症状可以不明显，也有因胃肠道肿瘤或后腹膜肿瘤引起胃肠道穿孔而无明显腹膜炎症状者。此时应积极检查，密切注视病情发展；②小肠气囊肿：这样的病人有时在门诊透视被发现，多合并幽门梗阻；③气胸：在少数气胸病例，胸腔内气体可经纵隔进入腹腔；④人工气腹、腹部手术后近期或输卵管通气术后：这种情况只要注意询问病史，不难鉴别。