2025 CCHIO | 杨弘教授：pCR并非终极追求，食管癌转化治疗如何做到“见好就收”？

杨弘教授：当前，业界广泛关注的一项研究是日本JCOG1510的Ⅲ期数据，但目前该研究仍在进行中，尚未公布相关数据。

另一项值得关注的研究是中国医学科学院肿瘤医院李印教授发表在Nature Medicine上的成果。该研究中，患者先接受化疗联合免疫治疗，随后进行放化疗，最终实施手术。在诱导阶段，该方案综合运用了化疗、免疫治疗和放疗等多种手段，使得R0切除率转化率达到63%。然而，如此多的治疗手段必然带来毒性控制方面的巨大挑战。此外，该研究样本量相对较小，仅包含近30例患者。其最新报道主要聚焦于R0切除后的1年生存率，这一数据仍有待进一步观察和验证。

中山大学肿瘤防治中心目前完成的研究已在去年于新加坡举办的亚洲心胸外科年会（2024 ASCVTS）上进行了报道。我们团队采用的是化疗联合免疫的转化治疗模式，发现了一个有趣的现象：真正能够转化为可切除病例的概率接近70%，可尽管治疗有效率有所提升，但最终实现R0切除并接受手术的患者比例仅为56%。与单纯使用三药化疗相比，这一比例并未显著提升。

后续分析发现，免疫治疗的相关毒性是影响结果的重要因素。入组我们研究的50多例患者中，超过50%的患者接受了三个以上周期的化疗联合免疫治疗，而3度以上免疫相关毒副反应发生率达到16%。当时开展的2001研究始于2020年，我们和业界一样都追求病理完全缓解（pCR），因此更多患者接受了更多疗程的化疗和免疫治疗，以期达到更高的pCR率。然而，这也导致了毒性反应的增加。从最终结果看，原本约70%可转化为可切除病例的患者，在减去16%的免疫不良反应的患者后，实际R0切除率仅剩53%-54%。

由此可见，免疫治疗是一把双刃剑。尽管其疗效显著，出现了许多超出预期的神奇病例，但随着免疫治疗的广泛应用，我们也遇到了许多难以控制的毒性反应，包括内分泌毒性、心脏毒性、肠道毒性和肺部毒性等。这些都需要我们进行妥善控制。

因此，未来我们将继续在这方面开展深入研究。当然，我们的观念已经发生了转变，认为对于这部分患者，不应过分追求pCR。可能在进行两个疗程治疗后就进行评估，若可手术，则应及时进行手术，见好就收。

因为对于可手术的患者，其5年生存率已经可以达到50%。最初我们认为多进行一两个疗程的治疗可能会使pCR率更高，但随后出现的毒性反应却导致患者失去了手术机会。这是2001研究给我们带来的重要启示。因此，未来在设计相关研究时，我们将严格设定两个疗程后进行一次评估，若可手术，则立即为患者实施手术，不再追求更多的疗程数，以更好地控制毒性反应。

杨弘教授：我认为“可切除性”的评估标准并未发生改变。目前，在临床实践中，我们通过CT，PET-CT，超声胃镜以及超声气管镜等检查手段，对肿瘤的可切除性进行评估，明确其属于可切除、边缘可切除还是不可切除状态，相关标准十分清晰明确。

前期开展的研究，使我们中心在治疗思路上更加清晰明了。对于可切除的局部晚期肿瘤，当前的标准治疗方案为术前放化疗联合手术，这一方案在相关指南中亦有推荐，其安全性可控，且患者5年生存率可达60%。目前，我们致力于探索如何实现疗效的进一步提升，期望在可切除患者的放化疗基础上，引入免疫治疗以增强疗效。

对于边缘可切除的情况，我们现已明确：若能通过药物使肿瘤降期至可手术状态，患者预后将显著改善，5年生存率可达50%。从我们的研究数据来看，单纯化疗时，病理完全缓解（pCR）率为8%；而采用化疗联合免疫治疗时，这部分患者的pCR率可提升至18%，且降期效果显著。具体而言，单纯化疗时，最终病理分期为一期的患者在手术患者中的占比仅为26%；而采用化免治疗后，这一比例可高达69%。由此可见，降期治疗能够为患者带来显著的预后获益。

因此，目前我们更倾向于将化疗联合免疫治疗应用于边缘可切除的患者；对于可切除的患者，则继续遵循术前放化疗的标准治疗方案，若患者符合入组条件，也可参与相关的临床试验。