【Chin Med J】髓外多发性骨髓瘤的诊断建议

多发性骨髓瘤（MM）是一种浆细胞在骨髓中克隆性增殖的疾病，但细胞也可能系统性播散，导致骨外或软组织的髓外多发性骨髓瘤（EMM）或浆细胞白血病（PCL）。EMM和PCL传统上被认为是预后不良的标志，与侵袭性特征相关。近年来，尽管治疗方法有所改进，但EMM的预后仍然具有挑战性。

国内多位专家近日于《Chinese Medical Journal》发表关于髓外多发性骨髓瘤的诊断建议，供临床参考。

临床问题

• 对于疑似髓外多发性骨髓瘤（EMM）的患者，何时应推荐影像学检查？首选哪种影像学方式？

• 在哪些临床场景下，疑似EMM必须进行组织活检？活检标本应进行哪些诊断检测？

• 当EMM累及特殊部位（如中枢神经系统或胸膜）时，应如何诊断？

相关建议的解释

EMM 表现为两种不同模式：

骨旁浸润（EMB）病灶：起源于骨骼病灶，主要累及脊柱和肋骨。初诊 MM 的发生率为 7.00-34.4%，复发/难治性 MM 为 6.00-34.2%。

非骨旁浸润（EME）病灶：通过血行播散在软组织/器官中形成。初诊 MM 的发生率为 1.7-4.8%，其中皮肤/软组织受累占 23.0-36.9%。在复发/难治性 MM 患者中发生率增加至 3.4-14.2%，最常累及肝脏（15.1-34.0%）、胸膜（6.0-16.3%）和中枢神经系统（3.0-14.1%）。

EMM的诊断标准

确诊 EMM 需满足以下全部三项标准：

符合国际骨髓瘤工作组标准的已确诊的 MM。

影像学证据显示骨骼或骨骼外部位存在髓外病灶。

通过病灶活检进行组织病理学证实为浆细胞瘤，或在无法活检时排除其他诊断。

影像学考量

建议对所有初诊及复发性 MM 患者进行 EMM 影像学筛查，特别是乳酸脱氢酶水平显著升高、存在 17p 缺失或初诊时合并EMM的患者。

一项针对 134 名初诊 MM 患者的前瞻性研究显示，¹⁸F-FDG PET/CT 和 MRI 对脊柱受累的检出率相当（91% vs. 95%），仅在 11 例中存在不一致发现。PET/CT 在 10% 的患者中检出了 EME，该比例高于既往报道。此外，PET/CT 确认的初诊时 EME 是预测较差无进展生存期和总生存期的独立因素。

在 Total Therapy 3 试验（n = 270）中，基线 ¹⁸F-FDG PET/CT 和脊柱/骨盆 MRI 比传统的基于 X 线的转移性骨调查检测出显著更多的病灶。PET/CT 在 6% 的患者中检出EME，基线存在 EME 的患者其 30 个月总生存期较无非 EME 患者显著降低（50% vs. 87%，P = 0.002）。

除基线 EME 外，PET/CT 提供的其他参数，如病灶数量（初诊时 >3 或复发时 >10）和最大标准化摄取值（SUVmax >4.2），也是 MM 患者重要的不良预后因素。

这些研究证实，PET/CT 和 MRI 在评估脊柱病灶方面结果相当。然而对于疑似脊髓或神经根受压的患者，MRI 具有明显优势，因其可以精确评估病灶位置以及硬膜外腔受累的范围和程度。此外，MRI 更适用于评估中枢神经系统病灶。与之相反，PET/CT 在诊断 EME 方面具有更高的敏感性，并能提供有价值的预后信息。

组织活检用于EMM诊断

确诊 EMM 必须进行组织活检和免疫组化，特别是对于位于非典型解剖部位、继发恶性肿瘤易发区域的病灶，或当临床怀疑为大灶性 MM 时。

免疫表型特征：EMM 的特征为强表达 CD38/CD138/CD81 和单克隆轻链限制性表达，而 CD19/CD27/CD56/CD117 表达减弱或阴性。为了将 EMM 与其他恶性肿瘤（包括淋巴瘤和转移性癌）区分开，推荐用于免疫组化组合的标志物包括 CD19、CD20、CD38、CD56、CD138、CD3、κ、λ 和全细胞角蛋白（PanCK）。

基因组学特征：对活检标本进行荧光原位杂交（FISH）和全面的二代测序揭示了关键的分子特征，包括 1q 增益/扩增、TP53 突变和 MAPK 通路改变。MAPK 通路突变驱动了对治疗的固有或获得性耐药，这解释了其在 EMM 患者中的高发生率。整合分子谱分析有助于进行疾病风险分层并指导精准治疗策略。然而，由于现有数据不足，此推荐的强度有限。

特殊解剖部位 EMM 的诊断

对于中枢神经系统或胸膜 EMM，额外的诊断工具包括脑脊液（CSF）和胸腔积液的细胞学分析结合流式细胞术。免疫细胞化学可用于细胞学制片以鉴定来源不明的肿瘤，而流式细胞术可以准确区分克隆性浆细胞与反应性条件下出现的多克隆性浆细胞。

对于疑似软脑膜 EMM，结合这些技术可在约 90% 的病例中确诊。

对于脑实质病灶，立体定向脑活检仍然是首选的诊断方法。

参考文献

Shen, Kaini; Sun, Chunyan; Fu, Weijun; Zou, Dehui4,; Gao, Wen; An, Gang; Wang, Luqun; Li, Jian. Recommendations for the Diagnosis of Extramedullary Multiple Myeloma. Chinese Medical Journal ():10.1097/CM9.0000000000003850, December 25, 2025. | DOI: 10.1097/CM9.0000000000003850