肺部手术的加速康复外科（ERAS）实施策略

 · 概念 · 

加速康复外科(enhanced recovery after surgery， ERAS) 是基于循证医学依据提出的关于围手术期处理的一系列优化措施，其目的是减少手术病人的生理及心理创伤应激，尽可能减少手术病人的机能损伤和促进机能恢复， 达到快速康复。既往又称快通道外科(fasttrack surgery， FTS) 、加速康复路径(enhanced recovery pathways) 、加速康复项目(enhanced recovery program) 等。

 · 在胸外科的应用 · 

对于胸外科围手术期的患者来说一般其年龄较且有多种共病，包括慢性阻塞性肺疾病（COPD）、高血压和冠状动脉疾病。现在或以前吸烟史。这些因素导致住院时间延长，增加围手术期发病率和死亡率的风险。胸科手术ERA临床路径的术前部分侧重于降低风险和优化，包括戒烟、营养和提高功能能力。ERAS临床路径的术中部分可能包括阿片类药物镇痛和预防术后肺部并发症的干预措施。术后部分用于预防常见并发症，包括氧依赖、谵妄和疼痛。

 · 胸外ERAS-术前部分 · 

手术应激反应的发生与术后功能状态的急剧下降相关，其通常恢复的很缓慢。“预康复”是一个用于描述调节优化患者术前身体和功能状态以促进对手术耐受，使围手术期顺利进行的术语。预康复的核心因素包括运动训练、营养补充和减轻压力。胸外科术前干预应以鼓励戒烟、纠正贫血状态、优化共病状态、改善肺部和营养状况为重点。此外，对病人进行教育、让其有合理的期望、同时让病人积极参与到自己的护理中来。康复训练旨在优化生理储备，以应对即将到来的外科手术对身体和心理的伤害。（图：预康复患者与非预康复患者的功能状态）

 · 1 术前宣教 · 

绝大多数病人在术前会有恐慌与焦虑的情绪，他们会担心手术的安全、效果，害怕术中、术后的疼痛及可能出现的并发症，部分病人还会产生严重的紧张、恐惧、悲观等负面情绪，这些都会带来不良的反应，影响手术的顺利进行及术后的正常康复；术前的不良情绪被认为与术后的并发症发生、疼痛、认知障碍、延迟恢复等有相关性。个体化的围手术期宣教是ERAS成功与否的独立预后因素，因此建议详细告知患者手术内容，包括但不限于：①告知病人麻醉和手术相关内容，以减轻病人对麻醉和手术的恐惧和焦虑， 保障良好的睡眠质量；②告知病人ERAS方案的目的和主要项目， 鼓励病人术后早期进食、早期活动，宣传疼痛控制及呼吸管理等相关知识，增加方案施行的依从性；③告知病人预设的出院标准；④告知病人随访安排和再入院途径及有关注意要点等。

 · 2 优化共病状态 · 

胸外科患者相对复杂，部分原因是伴随的呼吸系统疾病和长期吸烟史。通常情况下，患者在诊断出癌症后不久就被安排进行肺切除手术，这样就没有太多时间来优化共病状态。COPD是胸外科患者的常见共病，也是术后肺部并发症的独立危险因素。对于未治疗或未得到最佳控制的COPD患者，应考虑使用长效支气管扩张剂和/或吸入类固醇。相关的围手术期呼吸物理治疗方案可改善FEV1和FVC，因此可以使一些不适合手术的患者可以重新考虑手术。其他的并发症如高血压和糖尿病，应该在不推迟手术的情况下尽可能积极地解决。术前评估门诊可以对胸科手术患者术前的综合评估和管理提供宝贵的意见。

 · 3 优化营养情况· 

创伤和外科手术会引发身体成分和应激代谢的一系列反应，包括应激激素及炎症介质的释放，引起由细胞因子主要介导的炎症相关的代谢改变，并在炎症刺激下持续存在，最终导致炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome， SIRS) 的出现。糖原、脂肪和蛋白质的正常代谢原本是用以维持外周蛋白组分的(尤其是肌肉中)，炎症反应综合征导致了这些底物的分解，致使葡萄糖、游离脂肪酸和氨基酸释放入血，从而去完成加速愈合及免疫反应的任务。应激后的代谢改变包括能量消耗的增加、蛋白质分解、液体向细胞外转移、急性期蛋白质变化、高血糖等。蛋白质的分解致使肌肉组织减少，短期和长期均会对功能康复造成影响。因此 胸外围手术期营养不良会使伤口愈合延迟，肌肉无力导致呼吸系统并发症的发病率增加，恢复时间延长。最近出现的指南，如欧洲营养与代谢学会指南，建议在术前对患者进行营养不良筛查。存在多种风险分层工具，包括主观整体评估（SGA）和营养风险筛查评分简表（NRS2002）。

可以在线使用：营养风险筛查评分简表（NRS2002）

 · 4 贫血的筛查· 

贫血(anenia) 是指人体外周血红细胞容量减少， 低于正常范围下限， 不能对组织器官充分供氧的一类临床综合征。我国诊断贫血的标准定为：成年男性Hb<120g/L， RBC<4.5x 10¹²/L及Hct<0.42；成年女性Hb<110g/L， RBC<4.0xl 0¹²/L及Hct<0.37。其术后死亡率增加相关。术前纠正贫血的其他策略包括补充铁和服用促红细胞生成素。

 · 5 戒烟 · 

据估计，20%的美国人吸烟，在胸外科患者中这个数字甚至更高。吸烟者术后并发症的风险明显高于非吸烟者。吸烟增加术后30天内死亡率、肺并发症、心脏不良事件和伤口感染的几率。术前戒烟可以降低发病率和死亡率，尽管最佳时机一直是一个争论的来源。根据NICE的指南，患者应该在手术前停止吸烟，无论时间长短。

 · 6 术前禁食· 

传统围手术期处理方案提倡术前禁食12小时、禁水6小时，认为可降低术后吸人性肺炎的发生率，但缺乏相应证据。同时，有研究结果表明，禁食过夜可引起胰岛素抵抗和术后不适。一项纳人了22项随机对照研究的meta分析结果表明：术前2小时进流质食物并未增加并发症发生率。此外， 术前避免长时间禁食可减轻术前不适。

 · 胸外ERAS-术中部分 · 

 · 1 术中预防低体温 · 

多项meta分析和临床随机对照研究结果均表明， 避免术中低体温能降低切口感染、心脏并发症、出血和输血等发生率。此外，术中低体温会影响药理及药代动力学，影响麻醉复苏。因此，术中应积极避免低体温发生，保持体温≥36℃。

 · 2 目标导向性静脉补液 · 

对于围手术期病人，既应避免因低血容量导致的组织灌注不足和器官功能损害，也应注意容量负荷过多所致的组织水肿和心脏负荷增加。针对不同病人的个性化目标导向性补液治疗(GDFT) 可维持病人合适的循环容量和组织氧供，达到加快术后康复的目的。有研究结果显示，GDFT的临床参考指标很多，实施过程中，需要连续、动态监测，维持血压下降幅度≤正常值的20%，心率加快幅度≤正常值的20%， CVP为4~12mmHg， 尿量维持在>0.5ml/(kg·h) ， 血乳酸≤2mmolL， 中心静脉血氧饱和度(ScvO2) >65%， 每搏出量变异度≤13%。

 · 3 术中入路和切口选择· 

手术入路和切口以能良好地显露手术野为准，开放手术或胸腔镜手术都适用，微创手术首选。胸腔镜手术实现病人快速康复：肺功能恢复更快、术后伤口疼痛更轻、体力恢复更快、术后平均住院时间更短。与国际同行相比，单间式胸腔镜肺叶切除术各项手术相关指标(中转开胸率、手术时间、术中失血、术后引流时间等)更优，术后主要并发症发生率(如术后持续漏气率、心律失常、肺炎等)更低，远期疗效更优。

 · 4 胸腔引流管放置 · 

胸腔引流管留置主要是防止术后胸腔积气、积液。有研究表明，单管(28F、32F、36F)或细管(14F、16F、18F)引流效果不劣于双管或粗管引流，且有助于病人术后活动、减少引流量、增加舒适度和引流管口愈合。主张在无漏气、肺复张的情况下早期拔除引流管。

 · 5 肺保护性通气  · 

肺保护策略应该是ERAS方案中的关键点， 以尽量减少和避免肺不张、肺炎和急性肺损伤等呼吸系统并发症。最佳做法建议包括短期、通过麻醉诱导后的募集、呼气末正压滴定、支气管扩张和支气管管理来优化肺顺应性。应限制潮气量，并且已证明4~6ml/kg的Vt具有保护作用。

 · 胸外ERAS-术后部分· 

呼吸力学改变、肺不张和疼痛引起的呼吸浅可导致术后肺部并发症，为了使胸外科手术获得成功，术后必须是对术前开始的部分进行多学科的延续。即多模式镇痛、动员、胸部物理治疗和营养优化是至关重要的。此外，应尽早拔除胸管、导管和导尿管。

 · 1 术后镇痛 · 

80%的病人术后经历中重度疼痛，术后良好的镇痛可缓解紧张和焦虑，且提高早期活动等依从性，降低静脉血栓和肺栓塞风险等。因此， 术后镇痛是ERAS的重要环节， 而“手术无痛”被视作ERAS的终极目标之一。预防镇痛，即在疼痛出现前采取镇痛措施以减缓术后疼痛的发生，其始于外科手术前，覆盖整个术中和术后，并按时有规律地给予镇痛药物。对于镇痛药物的选择，阿片类药物的不良反应较大， 如影响肠功能恢复、呼吸抑制、恶心、呕吐等， 应尽量减少使用。Meta分析证实， NSAIDs（非甾体）类药物能显著降低心胸外科病人术后疼痛， 减少阿片类药物的用量。NSAIDs被美国及欧洲多个国家的指南推荐为基础用药， 建议若无禁忌证， 首选NSAIDs， 其针剂可与弱阿片类药物联合应用， 片剂作为口服续贯镇痛药物。具体措施：根据预防、按时、多模式镇痛理念， 术前1~3天使用NSAIDs， 术后采用多模式镇痛， 包括PCA、TAP阻滞、NSAIDs针剂按时注射5~7天和NSAIDs序贯镇痛。

 · 2 预防肺动脉栓塞  · 

肺外科术后发生肺动脉发生率约为1%，但后果严重，死亡率高。预防性抗血栓形成措施包括基础预防、机械预防和药物预防。基础预防即早期活动；机械预防常用措施是间歇性空气加压(IPC) ；药物预防有普通肝素、低分子肝素(LMWH) 、阿司匹林等。LMWH与普通肝素比较， 前者出血风险低， 病人依从性高， 可有效地降低血栓形成风险， 比IPC机械抗凝效果更佳。在排除出血风险的情况下， 建议使用LMWH至术后可活动甚至直到出院为止；术前根据Caprini评分， 选择相应预防性抗凝措施：Caprini评分≥4分， 建议使用术前6~12小时应用一次LMWH直到出院。在线使用：Caprini评分表

 · 3 术后饮食与营养· 

术后饮食建议以清淡或中链甘油三酯(MCT) 为主， 尤其是胃肠功能恢复以前。研究发现MCT饮食不但有助于胃肠功能快速恢复，也可以减少胸腔引流量。

 · 4 预防恶心、呕吐· 

术后恶心、呕吐为常见的麻醉不良反应。早期活动、进食及不应用或少用吗啡类或阿片类药物能减少术后恶心、呕吐的发生。

 · 5 引流管拔除· 

早期拔除各种引流管，包括导尿管。有研究结果显示，长期留置导尿管增加尿路感染等风险。因此，建议术后即刻或24小时内拔除导尿管。

 · 6 气道管理 · 

术后肺部并发症是肺切除术后最常见的并发症。沐舒坦优化了肺叶切除术患者的围术期气道管理，减少了术后并发症，缩短了住院周期。沐舒坦气雾剂(90mg/d)结合静脉注射沐舒坦(180mg/d)连续使用8天，减少了快速手术中非小细胞肺癌患者的术后并发症和住院周期。另一方面，肺康复对接受胸外科手术的患者的益处已被证实。强化胸部物理治疗、Acapella等气道廓清技术的介入可降低肺部并发症的风险和住院时间。

 · 7 早期活动 · 

早期活动是指有目标地合理规划的活动。长期卧床会增加肺部感染、栓塞等并发症发生率。早期活动促进肌肉骨骼系统、呼吸系统等多系统功能恢复，可预防肺部感染、压疮和深静脉血栓形成，同时促进胃肠功能恢复。早期活动目标的达成有赖于术前宣传教育、施行多模式镇痛和早期拔除引流管。因此，进行合理规划的早期活动安全有益。推荐术后建立每日活动目标，逐日增加活动量。

 · 展望 · 

虽然ERAS在其他外科学科已经有了长足的发展，但胸部ERAS仍处于起步阶段，因为胸外科患者往往年龄较大，具有多种（心、肺、心脑血管）共病。这些因素会增加围手术期并发症和死亡率的风险。因此，ERAS方案的重点在于循证医学或真实世界数据或证据指导下进行， 经过合理的处理措施，病人并发症发生率降低，在此基础上术后住院时间才能安全缩短。

参考文献：

[1]加速康复外科理论与实践/梁廷波主编.--北京：人民卫生出版社，2018 ISBN 978-7-117-26396-2

[2]加速外科康复/(日)福岛亮治，(日)海掘昌树主编；朱毅，纪美芳，梁廷营主译.北京：北京科学技术出版社，2019.10书名原文：Enhanced Recovery after Surgery ISBN 978-7-5714-0471-0

[3]Semenkovich TR, Hudson JL, Subramanian M, Kozower BD. Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) in Thoracic Surgery. Semin Thorac Cardiovasc Surg. 2018 Autumn;30(3):342-349. doi: 10.1053/j.semtcvs.2018.06.001. Epub 2018 Jun 22. PMID: 29940227.

[4]Batchelor TJP, Rasburn NJ, Abdelnour-Berchtold E, Brunelli A, Cerfolio RJ, Gonzalez M, Ljungqvist O, Petersen RH, Popescu WM, Slinger PD, Naidu B. Guidelines for enhanced recovery after lung surgery: recommendations of the Enhanced Recovery After Surgery (ERAS®) Society and the European Society of Thoracic Surgeons (ESTS). Eur J Cardiothorac Surg. 2019 Jan 1;55(1):91-115. doi: 10.1093/ejcts/ezy301. PMID: 30304509.

[5]Rogers LJ, Bleetman D, Messenger DE, Joshi NA, Wood L, Rasburn NJ, Batchelor TJP. The impact of enhanced recovery after surgery (ERAS) protocol compliance on morbidity from resection for primary lung cancer. J Thorac Cardiovasc Surg. 2018 Apr;155(4):1843-1852. doi: 10.1016/j.jtcvs.2017.10.151. Epub 2017 Dec 19. PMID: 29352586.

来源：知行肺康复