病例分享：西格列汀在糖尿病合并肾功能不全患者中的应用
2017-12-19 李明霞 中国医学论坛报
西格列汀说明书：轻度肾功能不全患者（肌酐清除率≥50 mL/min），服用本品时，不需要调整剂量；中度肾功能不全患者（肌酐清除率≥30至＜50 mL/min），服用本品时，剂量调整为50 mg每日1次。
西格列汀说明书：轻度肾功能不全患者（肌酐清除率≥50 mL/min），服用本品时，不需要调整剂量；中度肾功能不全患者（肌酐清除率≥30至＜50 mL/min），服用本品时，剂量调整为50 mg每日1次。
病例提供者：西藏自治区人民政府驻成都办事处医院 李明霞
病史资料
1、患者，男性，56岁。主诉：发现血糖升高5年余。
2、现病史：患者体检发现空腹血糖升高，诊断为2型糖尿病。服用“阿卡波糖 50 mg tid，二甲双胍 0.5 g tid，格列美脲 4 mg qd”，未监测血糖。近1年双眼视物模糊，口干、多饮、手指麻木不适，体重下降。
体格检查
身高：178 cm，体重：80 kg，BMI：25.24 kg/㎡。心率：78次/分，律齐，BP：124/84 mmHg。双下肢无水肿，胫前未见色素沉着，双侧足背动脉及胫后动脉搏动正常。
实验室检查
空腹血糖：14.6 mmol/L，HbA1C：12.3%。
ALT：59 U/L，肌酐：126 umol/L，eGFR：51.3 ml/min·1.73㎡。
尿常规：血糖（3+），尿白蛋白：188.3 mg/g，尿肌酐：173.2 mg/g。
抗胰岛素自身抗体（IAA）：阴性，抗胰岛细胞抗体（ICA）：阴性，抗谷氨酸脱羧酶抗体（GADA）：0.44 U/ml。
辅助检查
心电图：窦性心律，电轴不偏，ST-T无异常改变。
颈动脉超声：双侧颈动脉未见异常。
心脏超声：左房增大，室间隔稍增厚，符合高血压病心脏改变。
腹部超声：脂肪肝，胆囊胆固醇沉积。
双侧ABI：正常。
下肢神经病变检查：踝反射减弱，左下肢震动觉轻度风险。
眼底：正常。
治疗目标
1、解除糖毒性，血糖达标。
2、血压、血脂达标。
3、减缓肾功能恶化。
5、对症：改善麻木，保肝等。
初步方案
1、强化生活方式干预：饮食+运动。
2、降糖：1日4次胰岛素强化方案。
3、降压、降脂、抗血小板、营养神经等。
血糖及胰岛素用量
馒头餐负荷及C肽释放试验
病例小结
1、患者特点：中年男性，预期寿命长；肾功能不全且拒绝胰岛素；胰岛功能尚可。
2、治疗目标：满足患者要求；维持目前肾功能或有所改善，药物不可对肾脏有进一步损伤；控制血糖、血脂、血压达标，减少远期并发症。
下一步治疗方案？
思辨过程
糖尿病肾病防治专家共识（2014版）
随着肾功能水平下降，降糖药物的选择逐渐减少，说明肾功能不全的糖尿病患者的药物选择需谨慎。
2013年中国2型糖尿病防治指南
指南中明确指出：二甲双胍是一线用药，原型经肾脏清除，只要没有禁忌就该保留在方案中，肌酐清除率＜60 mL/min时需减量，＜45 mL/min停用。
既往研究表明：西格列汀联合二甲双胍治疗，能够持久稳定控制血糖。
图片来源：Diabetes Obes Metab. 2010； 12(5)： 442-451.
此外，在肾功能不全患者中，西格列汀减量使用的降糖效果与格列吡嗪相当。
图片来源：Arjona Ferreira JC， et al. Am J Kidney Dis. 2013； 61(4)： 579-587.
治疗方案调整
停用餐前和睡前胰岛素，初始口服药物方案：西格列汀 100 mg qd，二甲双胍片 500 mg bid，后血糖监测提示空腹血糖偏高，故晚餐前二甲双胍加量至1000 mg。
改用治疗方案后血糖情况
治疗心得
1、与二甲双胍联用：机制互补，显着降低餐后2小时血糖。
2、安全性好，服用方便，不良反应少，低血糖风险低。
3、肾功能中度不全的患者减量使用安全有效。
4、费用合理（4.5元/日）。
专家点评
邬云红 副主任医师
西藏自治区人民政府驻成都办事处医院
医学博士，副院长。四川省预防医学会内分泌代谢病防控分会常委，成都市医学会骨质疏松专科分会常委，中国医疗保健国际交流促进会中老年医疗保健分会委员。
本例特点：该患者是个糖尿病病程5年以上，体型偏胖的男性，合并多种代谢异常。目前服用3种口服降糖药物治疗，药物都已经是常用治疗剂量，其中1种磺脲类药物已达次极大剂量，但血糖控制仍不理想，糖化血红蛋白12.3%，已经出现了糖尿病的微血管并发症-糖尿病肾病G3aA2期。
给予强化胰岛素治疗后，在患者拒绝胰岛素的前提下，根据患者目前肌酐清除率，参考中国糖尿病肾病防治专家共识，选择西格列汀联合二甲双胍治疗，并减少二甲双胍的剂量，最后成功控制了患者的全天血糖。
本例小结：对于3种口服药物疗效不佳的患者，往往临床会考虑胰岛素治疗，但对于胰岛功能好的患者，如本例，应用DPP-4抑制剂，利用抑制α细胞分泌胰高血糖素的作用也许是获得血糖控制的关键机制。
西格列汀在肾功不全患者可全程使用，解决了疗效、方便、安全三重难题，是这类患者降糖的优选方案之一。
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