【骨麻征途】布比卡因脂质体用于收肌管阻滞联合IPACK阻滞，是全膝关节置换术术后镇痛的新选择还是噱头？

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本期带来一篇《Drug Design, Development and Therapy》的双盲随机对照试验，比较新型缓释制剂布比卡因脂质体（LB）与常规局麻药物罗哌卡因在全膝关节置换术（TKA）中实施收肌管阻滞（ACB）联合腘动脉-膝关节后囊间隙（iPACK）阻滞的应用效果，评估LB是否更适用于TKA术后镇痛。

研究背景

随着人口老龄化加剧以及肥胖率上升，全膝关节置换术持续增多，近60%患者存在术后疼痛，剧烈疼痛影响患者舒适度及早期功能锻炼，阻碍康复进程。现行指南建议采用多模式镇痛方案进行TKA术后镇痛。其中ACB-iPACK联合阻滞通过准确阻滞隐神经及腘神经丛，在不阻滞胫神经和腓总神经的情况下，保证确切镇痛效果的同时保留运动功能，成为TKA术后的有效镇痛方法之一。LB作为新型缓释制剂，长达120h的可控药物释放使其可能成为延长神经阻滞持续时间的一种选择。目前LB在TKA疼痛管理中的应用尚存争议，且用于ACB-iPACK联合阻滞镇痛效果的研究更为匮乏，需通过临床试验评估LB是否适用于TKA术后镇痛。

研究方法

研究纳入86例18-90岁、ASA分级I-III级、BMI 18-35 kg/m²、初次实施单侧TKA的膝关节炎患者。排除标准：（1）神经阻滞禁忌证；（2）膝关节内-外翻畸形>20°、屈曲畸形>30°；（3）控制不佳的高血压、糖尿病、心脏病和恶性肿瘤；（4）穿刺部位感染；（5）长期服用阿片类药物；（6）对LB或罗哌卡因过敏；（7）妊娠或哺乳期；(8)患有其他疼痛疾病；(9)参与其他临床试验。

患者以1:1比例随机分为布比卡因脂质体组（LB组）和罗哌卡因组（R组）。所有患者在全麻诱导前10分钟接受超声引导下ACB-iPACK联合阻滞。LB组患者给予266 mg布比卡因脂质体（稀释至40 ml，浓度0.665%）；R组患者给予100 mg罗哌卡因（稀释至40 ml，浓度0.25%）。患者首先取俯卧位实施iPACK阻滞（图1A）：超声下识别腘动脉和股骨髁，由外向内入针至两者之间，针尖位于股骨内侧髁前方时，注入20ml局麻药物并缓慢回撤，直至股骨外侧髁末端。随后患者取仰卧位，中段入路实施ACB（图1B），注入20 ml局麻药物。

图1 A：超声引导下iPACK阻滞；图1B：超声引导下收肌管阻滞

主要观察指标为疼痛严重程度，即术后多个时间点（PACU内、6h、12h、24h、48h、72h、2周及1月）在静息、膝关节最大屈曲和行走三种状态下的视觉模拟评分（VAS）。次要结局包括：（1）每日及累计阿片类药物消耗量（口服吗啡当量）；（2）术后24h、48h及72h的膝关节活动度（ROM）；（3）术后24h、48h及72h的股四头肌肌力；（4）术后24h、48h及72h的起立行走测试（TUG）；（5）术后2周及1个月的美国膝关节协会评分（AKS）；（6）术后2周及1个月的QoR-15评分。此外，还记录了术中数据（手术时间、止血带时间、瑞芬太尼剂量、补液量、失血量、低血压发生率、拔管时间及PACU时间）、术后不良事件（如中枢神经系统和心血管系统不良事件）以及穿刺部位血肿或感染。

研究结果

研究共纳入114例患者（图2）。9例患者拒绝参加，5例患者取消手术，4例患者存在慢性疼痛，4例患者存在未控制的高血压，2例患者存在严重心脏疾病，每组各有2例患者由于无法获取主要观察指标而排除，最终纳入86例患者，分为LB组（n=43）和R组（n=43）。

两组患者年龄、性别、身高、BMI、ASA分级、吸烟状况、职业、手术侧别及合并症等基本数据无显著差异，两组患者术前膝关节ROM、股四头肌肌力、VAS评分、TUG、AKS评分和QoR-15评分差异无统计学意义（表1）。

图2 研究流程图

表1 患者基本数据

两组患者手术时间、止血带时间、瑞芬太尼剂量、补液量、失血量、低血压发生率、拔管时间及PACU时间等术中数据也均无显著差异（表2）。

主要结果：（1）静息状态下，LB组患者术后24h（3.28±0.94 vs 3.70±1.37，P<0.001）、48h（3.14±1.21 vs 3.26±1.07，P=0.009）和72h（2.96±1.12 vs 3.38±1.15，P<0.001）的VAS评分显著低于R组。（2）膝关节最大屈曲状态下，LB组患者术后24h（4.97±1.07 vs 5.07±0.82，P=0.008）、48h（4.60±1.32 vs 4.85±1.40，P<0.001）和72h（4.05±1.06 vs 4.16±1.24，P=0.011）的VAS评分显著低于R组。（3）行走状态下，LB组患者术后24h（4.51±1.02 vs 4.82±0.83，P< 0.001）、48h（4.32±0.66 vs 4.58±0.67，P< 0.001）和72h（3.84±0.78 vs 4.14±0.71，P< 0.001）的VAS评分显著低于R组。但两组之间的所有差异均未达到最小临床重要差异（MCID）1.0（表3）。

表2患者术中数据

表3患者术后VAS评分对比

次要结果（表4）：（1）LB组在48h~72h的阿片类药物消耗量低于R组（29.3±16.5 vs 38.6±22.4，P=0.031），但组间差异未达到 MCID 10mg，两组患者术后24h内及24h~48h的阿片类药物消耗量无显著差异（表4）。（2）两组患者术后24h、48h和72h的膝关节ROM、股四头肌肌力和TUG测试结果差异无统计学意义，术后2周和1个月的AKS评分和QoR-15评分也未见显著差异。

不良事件：两组各有2例术后恶心呕吐，R组有1例术后呼吸抑制（84岁女性患者），LB组有1例轻度术后谵妄（73岁男性患者），经对症处理后均缓解，未出现其他不良事件。

表4 术后阿片类药物消耗量及功能结局对比

讨论

本研究通过随机对照试验评估了布比卡因脂质体用于ACB-iPACK联合阻滞的应用效果。虽然结果显示LB组术后VAS评分和阿片类药物消耗方面存在统计学意义的改善，但这些差异未能达到临床意义上的最小重要差异，即LB对VAS评分和阿片类药物消耗的改善可能不足以被患者明显感知，也不会改变临床路径。这一结果与既往部分研究结论一致，Hungerford等人同样未发现LB在ACB中的应用效果优于罗哌卡因，Chen等人也报告LB在降低术后疼痛方面并无优势。这一现象可能归因于多模式镇痛方案的高效性，本试验同时包含药物镇痛以及ACB-iPACK两个部位神经阻滞，可能已处于较好的镇痛状态，而削弱了任何单一成分的增量效益，使多项研究都难以证明LB的确切镇痛优势。而且术区引流是否会影响LB在阻滞区域的浓度尚不明确。未来研究有必要探讨LB在ACB和iPACK阻滞中的药代动力学特征。

两组患者在功能恢复方面表现出相似的疗效，保证镇痛效果的同时有利于患者快速康复。在用药安全性方面，本研究未观察到LB相关不良反应，提示可安全用于TKA手术术后镇痛。但LB的价格约为罗哌卡因的13倍是不容忽视的因素，增加了医疗费用却未带来相应获益，使LB可能成为低效医疗干预。

结论

接受术前ACB-iPACK联合阻滞的TKA患者，布比卡因脂质体虽然在药理上延长了镇痛时间，但临床意义有限。

骨麻征途 点评

这项研究采用严谨的前瞻性随机对照试验设计，试验分组、实施与评估均确保盲法，最大程度降低偏倚，具有较高的方法学质量。试验观察结果既关注患者镇痛，也重视患者功能恢复，符合快速康复理念。

虽然既往研究显示全膝关节置换手术中，布比卡因脂质体实施膝关节局部浸润、股神经阻滞或收肌管阻滞等单一阻滞方法的镇痛效果，本研究统计学结果也显示布比卡因脂质体在术后24~72小时内的镇痛效果优于罗哌卡因，但未达到最小临床重要差异。可能由于ACB-iPACK联合阻滞方法本身就具有良好镇痛效能，使布比卡因脂质体难以展现镇痛优势，提示在多模式镇痛背景下，单一药物的镇痛效益可能被整体方案的镇痛高效性掩盖。

本研究布比卡因脂质体在统计学上的优势未能转化为临床获益，再次印证了"统计学意义≠临床意义"这一重要原则。所以在追求新技术和新药物时，需要保持理性思维，不能仅仅因为理论上可能存在优势就盲目采纳。但本研究并未否定布比卡因脂质体作为缓释制剂的价值，而是认为对于已实施强效多模式镇痛方案的患者，布比卡因脂质体增加镇痛效果的效益有限，未来可探索布比卡因脂质体在简化镇痛方案以及阿片类药物高度依赖人群中的应用潜力。

临床工作评估一项干预措施的价值时，必须考量其实际临床效益与经济成本之间的平衡。本研究关注到布比卡因脂质体的价格与镇痛效果，属于低性价比的医疗干预，当前医疗资源紧张，更应强调高效医疗决策，需充分考虑其与传统有效方案相比的相对价值。

在当前多模式镇痛理念日益成熟的背景下，不必过度依赖单一"神奇药物"来实现理想镇痛。优化现有的阻滞技术、完善多模式用药方案、注重个体化镇痛策略，可能是更具性价比的选择。