针对新型冠状病毒肺炎，宋元林教授团队为基层医生答疑解惑

此次疫情爆发以来，为了帮助广大基层医生更好地处理新型冠状病毒肺炎相关问题，《中国医学论坛报》收集了基层医生在临床诊疗中遇到的问题，邀请专家进行解答。继东部战区总医院呼吸科施毅教授和复旦大学附属中山医院胡必杰教授进行解答后，我们又收到了更多来自全国各地基层医生的问题。

本次继续邀请复旦大学附属中山医院呼吸科宋元林教授团队为大家答疑解惑。提问医生地区分布图如下。

回答者：复旦大学附属中山医院呼吸科 胡莉娟 陈雪华

陈雪华教授

胡莉娟医生

1. 社区对疑似病例该如何应对？

答：疑似病人应戴好口罩立刻至定点医院就诊，主动告诉医生自己的相关疾病流行地区的旅行居住史，由医生判断病情。

2. 环境的消杀如何展开？使用空气净化器是否有意义？

答：普通居住环境保持清洁，勤开窗，经常通风，有呼吸道感染病人更加应用在通风环境而不是密闭空调环境。有确诊病例的环境可报告疾控中心，由疾控统一安排对环境的消毒。空气净化器对病毒没有杀灭的作用。

3. 是否可以考虑应用丙种球蛋白治疗？

答：没有证据表明应用丙种球蛋白可以预防或治疗新型冠状病毒感染，国家卫健委第四版治疗指南亦未推荐使用丙球。

4. 早期如何识别病毒携带者？没有试剂盒。

答：新型冠状病毒感染临床表现并没有特异性，和普通呼吸道病毒感染表现如发热、咳嗽、咽痛、呼吸困难、轻度纳差、乏力、腹泻、肌肉酸痛、结膜炎并没有差别，关键是有相应的流行病史时需要高度重视，也就是和明确诊断患者接触或者在疫区旅游和居住的人需要高度怀疑，及时就医。

目前已经有用于诊断的试剂盒。

5. 病毒检测为什么不能在医院进行？

答：因为是新型病毒，因此试剂盒生产也是近期的事情，而且病毒检测需要在有一定防护条件的实验室进行，否则会造成病毒的扩散。目前在武汉已经将检测下放至部分有条件的三甲医院进行。

6. 有接触史，没有发热者，白细胞稍下降，没有呼吸道症状的能定疑似病例么？

答：有接触史，单纯白细胞下降不能定为疑似病例，建议居家隔离观察，出现症状时及时到发热门诊就诊。

7. 请问眼结膜先感染的情况下，有什么早期症状？

答：早期和通常结膜炎的症状没有差别，如患眼异物感、烧灼感、分泌物增多等。

8. 请问防护口罩：预检分诊和卡点测量体温医务人员如何防护用一般医用口罩是否可行？防尘口罩和N95口罩的区别？

答：普通预检分诊和卡点测量体温医务人员使用医用外科口罩。发热门诊或者明确患者的医疗单位需要N95口罩。关于口罩的知识，建议关注复旦大学附属中山医院公众号，《医用口罩、医用外科口罩，N95、KN95……..傻傻分不清？快来看明白》一文有详细介绍。

9. 官网时不时见到寻找疑似患者的同车厢人，请问，从疑似病人到确诊病人的过程一般需要几天时间？

答：目前上海CDC采样后，确诊病人在24小时内，但是第一次阴性的患者，隔24小时需要再次取样，2次阴性后才能确认排除。

10. 这次武汉新型冠状病毒感染性肺炎在诊断指南里说到了血常规的改变：白细胞正常或减少、或淋巴细胞减少。对于基层医院来说很难把握好这一标准，因为基层没有PCR，也没有核酸检测试剂盒，在基层有的受检查者很多人因费用问题根本不愿意做CT，往往受检者查了一个血常规就走了。基层医院怎么从血常规中有效的去缩小范围，督促受检者做进一步检查呢？

答：有流行病学史的才是高危对象，建议查血常规时加CRP、肝功能、肌酸激酶和肌红蛋白，除了白细胞正常或减少，出现谷丙转氨酶、谷草转氨酶、肌酸激酶和肌红蛋白需要高度怀疑急性病毒感染。

11. 新型冠状病毒，首先它是一个病毒，说到病毒，形态工作者就会想到异淋。本人在以前的工作中有幸碰先后到3例无症状体检者（非2019-ncoV），血常规白细胞正常，推片发现5-8异淋，固推测其一两天可能犯病。果不其然，3位都在一两天后发热住进了本院。

就2019-ncoV来说，引起淋巴细胞减少的原因，应是淋巴细胞消耗过多，病毒侵袭机体后，势必引起机体免疫系统激活，而在免疫细胞中淋巴细胞应是首当其冲。淋巴细胞激惹后，引起返祖现象，在外周血中我们就以可发现异淋增多，哪么在基层相对缺乏情况下我们是否可以从观察异淋出发来区分是否为病毒感染呢？从而进一步做相关检查，特别是血常规数值正常的疫区回归人员？如果可行，是否可以1）可尽早区分病毒感染，有利于对回归人员进很严密的观察。2）提示病毒感染可能，有利于提醒医护人员自我防护意识，尽早进行病毒的鉴别，有必要时可以直接送检病毒核酸检测。

答：异性淋巴细胞的出现可能提示病毒感染，但可能比谷丙转氨酶、谷草转氨酶、肌酸激酶和肌红蛋白升高更加难以识别和规范，注意所有的临床表现和实验室检查都不具备特征性，流行病学上有接触史才是关键。

12. 我们很担心二代病例出现，因为感染而漏诊，这类病人没有流行病学史，其次基层医院放射科，检验科无传染病专用通道，这些都是风险，如何解决？

答：二代和三代病例已经出现，在没有症状和流行病史的患者，确实没有有效的防护措施，医护人员能够做的事情就是带口罩、勤洗手、定期消毒环境，能通风最好通风。

13. 请问，有没有从武汉回来的健康携带病毒患者，即从武汉回来的人由于机体免疫力强不出现发热，咳嗽和其他呼吸道症状，但这个病人存在感染性，可以传染给他人。

答：可能存在这种情况。

14. 本次新型冠状病毒感染，都有肺炎吗？就目前确诊的儿童病例，临床表现有什么特点。

答：目前已经发现新型冠状病毒感染可以没有肺炎，或者早期有肺炎没有发热。从年龄来说，儿童都存在同样风险，儿童的病例还比较少，没有临床特点可以提供。

15. 孕妇能否在感染疾病科非污染区工作？比如配药、登记等，特殊是在收治新冠肺炎的专科（感染性疾病科）感染新冠病毒肺炎患者产后能否哺乳？确诊新冠肺炎的新生儿如何哺乳？

答：医院是感染相对高危区域，在非高危接触患者的工作区域，孕妇根据单位安排工作。产妇未痊愈前，不能母乳喂养。确诊新冠肺炎的新生儿应隔离治疗，可以人工喂养。

16. 阿比多尔有用吗？

答：阿比多尔是抗流感药物，目前还没有证据表明对新型冠状病毒感染有效。

17. 轻症病例能否用免疫球蛋白或者胸腺肽a1？

答：目前没有证据表明有用，国家卫健委第四版治疗指南中未推荐使用。

18. 湖北归来人员，20天后出现发热症状，胸部CT及血常规、肝功等检查均正常。仅有结膜炎症状，是否定为疑似病例？如何处理？

答：根据国家卫健委第四版治疗指南，此例不判定为疑似病例，可门诊常规就诊。

19. 新冠病毒性肺炎的潜伏期是多长？如果患者既往有基础疾病，尤其是慢性阻塞性肺部感染的患者，该怎么样来跟重症新冠鉴别诊断？

答：（1）潜伏期3-7天，最长不超过14天。

（2）不管有无基础疾病，都可以按照国家卫健委第四版治疗指南里的重症和危重症标准判断。

20. 发热病人的家属12月18日从广东返回的，家属没有任何症状，患者发热近三日、首诊测体温37.7度，无力、全身酸痛，糖尿病肾透析2年余，化验血白细胞1万5，淋巴细胞低于正常半数，基层医院不能做新型冠状病毒检测，能否除外新型冠状病毒肺炎？

答：可以先做一下胸部CT，从目前的流行病学、白细胞升高，不考虑。

21. 流行病学史中界定太宽泛造成只要跟湖北沾些边都算有流行病学史而就地隔离？是否会造成大量错杀？有流行病学史且发热伴呼吸道症状等肯定推荐取咽拭子标本做PCR，那除去这些有流行病学史的但无发热等做不做？

答：流行病学史中关键是可疑患者的接触史，但肯定不是绝对。目前情况下主要筛查有流行病史的疑似患者。没有流行病史的出现急性呼吸道感染不作筛查，但出现群集性发病时必须筛查。

22. 目前几乎全国都有该病患者，这流行病学史怎么确定？

答：国家卫健委第四版治疗指南中指出：流行病学史3条① 发病前14天内有武汉地区或其他有本地病例持续传播地区的旅行史或居住史；② 发病前14天内曾接触过来自武汉市或其他有本地病例持续传播地区的发热或有呼吸道症状的患者；③ 有聚集性发病或与新型冠状病毒感染者有流行病学关联。

目前对于其他有本地病例持续传播地区并没有定义，关键还是在于可疑病例的近距离接触史。

23. 有接触来自武汉地区的人员，但该人员没有任何呼吸道方面的症状，接触者出现了发热等呼吸道症状，是否要做核酸检测？

答：出现发热还需去医院就诊，检查血常规及其他情况，还需要明确武汉地区的人员是在什么地方什么环境等综合判断。

24. 什么样的病人应看发热门诊，必须有发热和流行病学史，现在二三代病人呼之欲出，新冠感染和新冠肺炎均有传染性，发热门诊应看哪些病人？

答：目前情况下，所有的发热病人都必须去发热门诊就诊做筛查，并非有流行病史的才去发热门诊。

25. 我是乡村医生，如果有发热病人，正确的护送方法流程请指示。

答：在乡村，最基本的是在转诊的过程中，患者和陪护人员均应该戴外科口罩。然后根据患者有无流行病史，在条件许可的情况下加用其他防护设备如护目镜、手套、隔离衣等。