肝切除术后肝衰竭：精准狙击导致患者死亡的“头号杀手”

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肝切除术后肝衰竭（PHLF）是一种急性肝功能障碍，其特征是肝脏在手术后无法维持其基本功能，占肝切除术后总死亡率的50%以上，也是导致患者死亡的主要原因¹，在第15届国际肝胆胰协会（IHPBA）世界大会上针对PHLF的主题讨论也强调预防与治疗并举重要性，PHLF的预防与治疗有哪些需要关注的要点呢，让我们来了解一下吧。

PHLF的风险因素

国际肝脏外科研究组（ISGLS）2011年提出的PHLF定义应用较为广泛，即维持肝脏合成、排泄或解毒功能的一种或几种能力在肝切除术后获得性障碍，如高胆红素血症、低白蛋白血症、凝血酶原时间（PT）或国际标准化比率（INR）延长、血清乳酸升高和肝性脑病等²。PHLF的预测风险因素包括：患者相关、肝脏相关和手术相关因素³。

图片来自：lan McGilvray.针对小残肝的门静脉血流调控

其中患者本身的因素包括年龄、术前低白蛋白血症⁴、代谢因素及合并症的发生如脓毒症等；肝脏相关因素包括是否存在肝脂肪变性、是否接受肝毒性化疗药物、肝硬化/纤维化程度等因素；而手术因素则包括术中失血量与输血量、术中避免低血容量发生、术中技术以及剩余肝脏体积（future liver remnant，FLR）^3,5。

PHLF的预防

由于预防的效果优于PHLF发生后的治疗，因此识别高危人群对于预防至关重要⁴。大多预防PHLF的策略是通过调节门脾循环来达到增加FLR的目的⁵。来自梅奥诊所的Sean P Cleary教授曾在国际会议上重点介绍了2种增长FLR的方法——门静脉栓塞（PVE）和联合肝脏离断和门静脉结扎的二步肝切除术（ALPPS）⁶。不同情况下肝切除手术所需FLR的预估如下：

图片来自Sean P Cleary. 剩余肝脏体积优化：我们有哪些工具（TSH、PVE、ALPPS、HVE）

PVE的主要目的是使剩余肝功能代偿性增强，肝脏体积增长。指南建议患有基础肝硬化且预期FLR≤40%或肝功能正常且预期FLR<20%的患者进行PVE。建议在PVE后3-4周进行CT体积分析，以评估肝脏增生程度^5。

图片来自Sean P Cleary. 剩余肝脏体积优化：我们有哪些工具（TSH、PVE、ALPPS、HVE）

ALPPS是一种创新方法，手术分为两期，一期手术将患侧肝脏与正常肝脏离断并结扎患侧门静脉，但不切除。二期手术在7-15天后进行，彻底切除患侧肝脏，FLR显著增生⁴。Schnitzbauer等在25例病例中首次描述了ALPPS技术，seg II和III在9天内增大达74%，远优于其他方法^5,6。

预防和最小化PHLF风险的方法和策略总结见下表⁵。

PHLF的治疗

PHLF的发生和消退与肝再生密切相关，所有治疗措施均应全力促进肝再生。由于缺乏特异性PHLF管理的随机化研究数据，治疗通常采用急性肝衰竭(ALF)和器官功能障碍管理的一般原则，这些原则多年来保持不变，并纳入了多种原因所致急性肝衰竭的管理原则、器官功能障碍的目标导向治疗等²。

血流动力学管理⁷

肝衰竭表现为心输出量增加和血压降低或接近正常的高动力循环状态，其主要机制为外周和内脏血管舒张，因此大多数患者可能需要液体复苏。《2020年美国SCCM重症监护室成人急性和慢加急性肝衰竭管理指南》不推荐羟乙基淀粉作为ALF或慢加急性肝衰竭（ACLF）患者的初始复苏液体；不建议明胶溶液作为ALF或ACLF患者的初始复苏液体；建议使用白蛋白对ALF或ACLF患者进行液体复苏，特别是当血清白蛋白较低（＜3mg/dl）时。

指南推荐在ALF和ACLF患者中使用人血白蛋白存在多种原因：人血清白蛋白是在肝脏中合成的，是负责维持胶体渗透压的主要血浆蛋白。除扩增血管内容量外，人血白蛋白还具有抗氧化、免疫调节和内皮调节功能。在肝衰竭患者中，除了因肝脏合成减少而导致的低循环水平外，白蛋白功能也可能受损。因此，在肝衰竭患者中使用白蛋白的理由可能比其他情况下更充分。

荟萃分析显示，在腹水患者进行大量腹水穿刺的同时给予白蛋白，可以防止穿刺引起的循环功能障碍（OR，0.39；95%CI，0.27-0.55），并降低死亡率（OR，0.64；95%CI，0.41-0.98）。这表明，白蛋白的获益部分来自于血流动力学的改善，其非胶体作用可能也是总体获益的原因。

器官保护及并发症管理²

急性肾脏损伤（AKI）是PHLF的一个共同特征，而过度的水化则导致肺水肿和急性呼吸窘迫综合征。连续静脉-静脉血液滤过（CVVHF）是ALF和PHLF患者治疗急性肾损伤和液体超负荷的常用手段。必要时，应尽早开始肾脏替代治疗(RRT)。

脑水肿和肝性脑病（HE）在ALF中很常见， CVVHF也可实现氨清除，乳果糖已被常规用于肝性脑病的管理，虽然几乎没有证据表明它能改善结果；人血白蛋白也被单独或与乳果糖联合用于治疗HE；利福昔明是一种广谱、微吸收的口服抗菌剂，已有研究证明其用于治疗HE的获益⁸。

凝血功能障碍在PHLF患者较常见，长期血小板低水平具有良好的耐受性。

感染并发症与脓毒症：必须尽快开始广谱抗生素治疗。

肝衰竭的特异性管理

在第15届IHPBA世界大会上，马里兰大学医学中心的Daniel G Maluf教授介绍了PHLF的特异性管理现状⁹。

图片来自Daniel G Maluf. Medical Management of Postoperative Liver Failure (PHLF).

肝脏支持系统可替代一些重要的肝功能，直至自体肝脏充分再生，或者在不可逆性衰竭的情况下作为肝移植确定性治疗之前的桥梁²。其中肝细胞移植目前仍处于起步阶段，挽救性肝移植是不可逆PHLF唯一明确和具有潜在治愈性的治疗方法⁹。肝脏支持系统主要有三种类型分子吸附再循环系统(MARS)、改良的成分血浆分离吸附系统(Prometheus)、生物型人工肝和体外人工肝辅助装置⁵，MARS和Prometheus中均使用人血白蛋白进行透析或结合毒素。随着肝衰竭患者的不断增加，人工肝技术的应用迎来巨大的机遇和挑战¹⁰。

总结

PHLF是肝切除术后的致死性并发症，可在术前评估高危因素，预测并尽可能降低发生率。处理PHLF的原则与处理急性肝功能衰竭的原则相似¹¹。近年来，在接受大体积肝切除术患者的术前诊断和功能评估方面取得了显著进展，规范标准的工作路径为肝切除术患者适应证选择和手术方案提供了良好指导，肝支持系统提供了一些希望。

目前临床管理的主要手段仍然是早期识别PHLF，并对重症患者进行积极护理，重点是器官支持、脓毒症控制和提供肝再生的最佳环境。肝脏支持系统的应用仍有待进一步发展。因此PHLF的最佳管理应在早期尽可能减少或预防其发生，防治并举，以防为重。

参考资料：

1.Wang K, Yang Q, Li K, et al. Learning-based early detection of post-hepatectomy liver failure using temporal perioperative data: a nationwide multicenter retrospective study in China. EClinicalMedicine. 2025 May 6;83:103220.

2.Søreide JA, Deshpande R. Post hepatectomy liver failure (PHLF) - Recent advances in prevention and clinical management. Eur J Surg Oncol. 2021 Feb;47(2):216-224.

3.lan McGilvray.Portal inflow modulation for the small liver remnant. IHPBA 2022 Oral Presentation

4.Qadan M, et al. Management of Postoperative Hepatic Failure. J Am Coll Surg. 2016 Feb;222(2):195-208.

5.Ray S, et al. Post hepatectomy liver failure - A comprehensive review of current concepts and controversies. Ann Med Surg (Lond). 2018 Aug 23;34:4-10.

6.Sean P Cleary. Optimization of Future Liver Remnant. What Do We have in the Toolbox (TSH, PVE, ALPPS,HVE). IHPBA 2022 Oral Presentation

7.Nanchal R, et al. Guidelines for the Management of Adult Acute and Acute-on-Chronic Liver Failure in the ICU: Cardiovascular, Endocrine, Hematologic, Pulmonary, and Renal Considerations. Crit Care Med. 2020 Mar;48(3):e173-e191.

8.中华医学会肝病学分会. 肝硬化肝性脑病诊疗指南[J]. 临床肝胆病杂志,2018,34(10):2076-2089.

9.Daniel G Maluf. Medical Management of Postoperative Liver Failure (PHLF). IHPBA 2022 Oral Presentation

10.陈帆,等. 人工肝支持系统研究进展 [J] . 中华临床感染病杂志,2015,8 (2): 177-181.

11.Patel J, Jones CN, Amoako D. Perioperative management for hepatic rep surgery. BJA Educ. 2022 Sep;22(9):357-363.