病案撷英 | 一例30年反复贫血患者的终极病因——十二指肠钩虫病

引言

钩虫感染遍及全球，以热带、亚热带为主。目前，全世界约有9亿人以上有过钩虫感染史，在我国，钩虫曾是严重危害人民健康的寄生虫之一。钩虫成虫引起的临床表现主要包括贫血症状和多种消化道症状，今天王琼医生分享一例十二指肠钩虫病患者的诊治经过，期望可为临床医生提供一些有价值的参考。

病例简介

患者，女，69岁，因黑便1周于2023-07-28 10:40入院。1周前患者无明显诱因出现黑便，呈黑色糊状，具体次数及量不详，伴头晕、乏力，院外予以药物治疗（具体不详），症状无明显好转，门诊以“消化道出血”收住院。既往反复贫血30余年，经反复输血及对症治疗可好转，入院前曾于重庆市某医院住院并输血，诊断为“1.上消化道出血：胃溃疡伴出血？；2.失血性贫血”（未行胃镜检查）。有白内障及子宫切除手术史。余无特殊。入院查体：P116次/分，BP134 /67 mmHg。贫血貌，皮肤无黄染，无皮疹，无出血点及瘀斑。心率116次/分，心肺腹部查体无阳性体征。初步诊断：1.急性上消化道出血待查  2.急性失血性贫血。入院后暂禁食禁饮，予艾司奥美拉唑持续泵入、抑酸、护胃、止血、补液、维持水电解质平衡等治疗。化验 (BNP) 164.100pg/mL↑。D-二聚体 15.33mg/L↑。白蛋白 33.3g/L↓，钙 1.96mmol/L ↓，肌钙蛋白I 0.046↑。当日血常规：白细胞数目 13.23×10⁹/L ↑，血红蛋白62g/L↓，中性粒细胞百分比80.7%↑。乙肝表面抗体(化学发光法） 18.268mIU/mL↑，乙肝核心抗体(化学发光法） 10.944PEIU/mL↑，促红细胞生成素(化学发光法) >750mIU/mL↑，铁测定 1.71μmol/L↓。2023-07-29因患者贫血程度重，输注O型RH+悬浮红细胞3U后患者皮肤黏膜较前红润，头晕乏力好转。复查血常规：白细胞数目16.83×10⁹/L↑，血红蛋白89g/L↓，中性粒细胞百分比82.9%↑。入院后无呕血及便血，2023-07-30无痛胃镜示：慢性萎缩性胃炎（C-1），未见明显出血灶。考虑患者存在肠道出血可能，患者自述症状明显好转，拒绝肠镜检查，于2023-08-01自动出院，住院期间未送检大便常规及隐血。

后因头昏、乏力2月于2024-01-02 16:01第2次入院。2月前患者无明显诱因头昏、乏力，伴活动后气促、喘累，食欲较差，进食偏少，未诊治，头昏、乏力症状逐渐加重，活动耐量下降，精神差，急诊以“重度贫血原因待查”收入院。入院查体：T 36.8℃，P60次/分，R20次/分，BP127/89 mmHg。推入病区，慢性病容，重度贫血貌，余无特殊。2024-01-02 17:37接检验科危急值：血红蛋白23g/L。考虑极重度贫血，具体原因不明，嘱卧床休息，避免剧烈活动及情绪激动，紧急输注O型 RH+ 悬浮红细胞3 U后复查血常规，2024-01-02 22:40接检验科危急值：血红蛋白42g/L。紧急输注O型 RH+ 悬浮红细胞1U后复查血常规，于2024-01-03 03:52接检验科危急值：血红蛋白49g/L。紧急输注O型：RH+悬浮红细胞3U后患者头昏、乏力症状改善，2024-01-04 复查血常规：血红蛋白 78g/L↓。送检大便常规及隐血无异常。2024-01-08结肠镜检查：横结肠可见一大小约0.4cm×0.6cm IIa型息肉，予以圈套器（15mm）圈除，并予钛夹（11mm）（16mm）各1枚封闭创面，术后创面未见活动性出血。余结肠和直肠所见黏膜光整，血管纹理清，未见溃疡及新生物。胃镜检查：十二指肠钩虫 慢性萎缩性胃炎（C-2）。患者胃镜下可见多条十二指肠钩虫，考虑极重度贫血与钩虫感染有关，至此，此例患者的贫血原因终于得以确诊，后口服阿苯达唑（肠虫清）及对症治疗后未再出现贫血症状。

(左上/右上为2023-07-30十二指肠降部/十二指肠球部，未见钩虫)

（左下/右下为2024-01-08十二指肠降部，可见钩虫)

（病例及内镜图片来自重庆市开州区人民医院）

十二指肠钩虫病

定义

十二指肠钩虫（学名：Ancylostoma duodenale）是一种寄生在人体小肠内的线虫，属于钩虫科。它通过皮肤接触或摄入感染期幼虫（丝状蚴）进入人体，引起钩虫病。

形态特征

•成虫：虫体呈“C”形，长约1厘米，活时肉红色，死后灰白色。虫体前端较细，略向背侧仰曲，顶端有一个发达的口囊，口囊的腹侧缘有两对钩齿，用于附着肠黏膜。雌虫末端钝直，雄虫末端膨大，形成膜质交合伞。

•幼虫：分为杆状蚴和丝状蚴，丝状蚴具有感染能力，可穿透皮肤。

•虫卵：椭圆形，无色透明，壳薄，大小约为56～76μm×36～40μm。

生活史

1.体外发育：虫卵随粪便排出，在温暖潮湿的土壤中孵化，发育为感染期丝状蚴。

2.体内发育：丝状蚴通过皮肤进入人体，经血液循环到达肺部，再移行至小肠，发育为成虫。

致病机制

•幼虫致病：1）钩蚴性皮炎：丝状蚴侵入皮肤后，引起局部瘙痒、红肿、水疱，俗称“粪毒”。2）呼吸道症状：幼虫移行至肺部时，可引起咳嗽、痰中带血。

•成虫致病：成虫会通过咬附在小肠黏膜上吸血，从而导致一系列消化道症状，包括失血性贫血，患者可能出现头晕、乏力、心慌等症状。

十二指肠钩虫导致消化道出血的原因

1. 成虫吸血与损伤：十二指肠钩虫的成虫会用口囊咬附在小肠黏膜上吸血，同时分泌抗凝物质，导致伤口无法凝血，持续渗血。此外，成虫还会频繁更换咬附部位，使得新的伤口不断出现，而旧伤口仍在渗血。

2. 黏膜病变：成虫的咬附和吸血活动会导致小肠黏膜出现散在性出血点、小溃疡，甚至片状出血性瘀斑，严重时可累及黏膜下层或肌层。

3. 失血与贫血：钩虫的吸血活动会导致宿主长期慢性失血，铁和蛋白质不断丢失，进而引发缺铁性贫血。贫血会进一步削弱患者的营养状态，加重消化道出血的症状。

临床表现

• 消化道出血症状：患者可能出现柏油样便或血便，这是由于小肠出血后血液在肠道内经过消化作用而呈现黑色或暗红色。

• 其他消化道症状：患者还可能伴有上腹部不适、隐痛、恶心、呕吐、腹泻、食欲增加但体重减轻等症状。

• 贫血表现：患者可能出现皮肤蜡黄、黏膜苍白、头晕、乏力、心慌、气短等贫血相关症状。

诊断与治疗

• 诊断：通过胃镜下发现虫体、粪便检查发现虫卵或幼虫即可确诊，或通过皮肤和呼吸道症状辅助判断。

• 治疗：主要包括驱虫治疗和对症支持治疗。常用驱虫药物包括甲苯达唑、阿苯达唑等。对于贫血患者，需补充铁剂和其他营养支持，以纠正贫血。

预防措施，要根据钩虫生活史（如下图）

• 避免赤足在污染土壤中行走。

• 对粪便进行无害化处理。

• 在皮肤暴露部位涂抹防护药物。

如果怀疑感染，请及时就医进行诊断和治疗。