N Engl J Med：减重新格局！重磅研究揭秘：替尔泊肽PK司美格鲁肽，谁是真“王牌”？

引言

最近几年，关于减重药物的话题格外火爆，特别是司美格鲁肽（semaglutide），简直成了社交平台上的“网红”。确实，这些新一代药物为肥胖管理带来了革命性的变化，让很多曾以为减重无望的人看到了曙光。

但问题来了：市场上不止一种强效减重药，比如同样备受瞩目的替尔泊肽（tirzepatide）。它们各自有何特点？如果把这两位“减重界”的顶尖高手放在一起PK，谁的表现会更出色？

这不再是个假设！5月11日《新英格兰医学杂志》（The New England Journal of Medicine, NEJM），刚刚发布了一项重磅研究“Tirzepatide as Compared with Semaglutide for the Treatment of Obesity”——SURMOUNT-5试验。这项研究直接让司美格鲁肽和替尔泊肽在临床试验中展开了一场长达72周的“巅峰对决”，招募了数百名有肥胖问题但没有糖尿病的成年人，用数据说话，看看哪款药才是真正的“王牌”。

结果令人振奋且惊讶！研究发现，使用替尔泊肽的参与者，平均体重下降了惊人的20.2%！而司美格鲁肽组的平均体重下降了13.7%。高达6.5个百分点的平均差距，这不仅是数字上的差异，更是减重效果的显著飞跃！更重要的是，不光体重，腰围也跟着明显缩小，心血管代谢指标也得到了进一步改善。

这项研究结果不仅为临床医生提供了重要的治疗依据，也意味着未来我们在减重道路上，可能拥有比想象中更强大的“武器”，能达到过去难以企及的目标。

这场“巅峰对决”是怎么安排的？揭秘SURMOUNT-5试验

这项研究可不是随随便便比划一下，它是一项严谨的3b期、开放标签（open-label）、随机对照试验（randomized controlled trial），名为SURMOUNT-5。研究人员招募了751名符合条件的成年参与者。他们都有肥胖问题（身体质量指数即BMI≥30，或者BMI≥27并伴有至少一项肥胖相关并发症），但关键的一点是，他们都没有2型糖尿病。

这些参与者被随机分成了两组，比例是1:1。一组接受替尔泊肽治疗，另一组接受司美格鲁肽治疗。治疗方案都是每周一次皮下注射（subcutaneously），持续72周，也就是将近一年半的时间。研究中使用的是两种药物的“最大耐受剂量”（maximum tolerated dose），替尔泊肽是10毫克或15毫克，司美格鲁肽是1.7毫克或2.4毫克。这就像是让两位选手都拿出自己最强的实力来比拼，更贴近真实的临床使用情况。

研究的主要目标（primary endpoint）是什么呢？就是看从试验开始到第72周，参与者体重的平均百分比变化。此外，他们还关注了达到特定体重减轻目标（比如减轻10%、15%、20%甚至25%）的人数比例，以及腰围（waist circumference）的变化等关键次要终点（key secondary endpoints）。

体重PK：替尔泊肽，“遥遥领先”不是说说而已！

经过72周的治疗，两组参与者的体重都出现了显著下降，这再次证明了这两款药物在减重方面的强大实力。

但要论效果，替尔泊肽组明显更胜一筹。研究数据显示，使用替尔泊肽治疗的参与者，平均体重从基线（baseline）下降了惊人的20.2%（95% CI -21.4%至-19.1%）。这是什么概念？如果一个参与者试验开始时体重是100公斤，72周后平均能减掉20.2公斤！

再看司美格鲁肽组，他们的减重效果也很不错，平均体重下降了13.7%（95% CI 为-14.9%至-12.6%）。如果还是以100公斤为例，平均能减掉13.7公斤。

把两组的数据放在一起对比，替尔泊肽组的平均体重下降百分比比司美格鲁肽组多出了6.5个百分点（95% CI 为-8.1%至-4.9%）。研究结果明确指出，这个差异具有统计学意义（P<0.001），也就是说，从数据的角度来看，替尔泊肽在体重减轻方面确实显著优于司美格鲁肽。

如果看体重的绝对变化，替尔泊肽组的平均体重减轻了22.8公斤（95% CI -24.1至-21.5公斤），而司美格鲁肽组平均减轻了15.0公斤（95%CI 为-16.3至-13.7公斤）。这意味着替尔泊肽组平均比司美格鲁肽组多减掉了7.8公斤！这个差距在实际减重中还是相当可观的。

不只看平均，更看“潜力爆发”：多少人变成了“更瘦的自己”？

平均数虽然重要，但我们更想知道的是，有多少人能通过治疗达到非常显著的减重效果？这项研究也给出了答案。研究人员比较了两组达到不同减重目标（比如减轻10%、15%、20%和25%以上）的参与者比例。结果再次显示了替尔泊肽的优势。

数据非常亮眼：

减轻至少10%体重的参与者比例：替尔泊肽组高达81.6%，司美格鲁肽组为60.5%。这意味着使用替尔泊肽的人比司美格鲁肽组的人达到这个目标的可能性高出1.3倍。

减轻至少15%体重的参与者比例：替尔泊肽组为64.6%，司美格鲁肽组为40.1%。替尔泊肽组达到这个目标的可能性高出1.6倍。

减轻至少20%体重的参与者比例：替尔泊肽组为48.4%，司美格鲁肽组为27.3%。替尔泊肽组达到这个目标的可能性高出1.8倍。

减轻至少25%体重的参与者比例：替尔泊肽组为31.6%，司美格鲁肽组为16.1%。替尔泊肽组达到这个目标的可能性高出2.0倍。

研究还探索性地分析了减轻至少30%体重的比例：替尔泊肽组有19.7%的参与者达到了这个目标，而司美格鲁肽组只有6.9%。这意味着替尔泊肽组达到这个目标可能性是司美格鲁肽组的2.8倍！

这些数据非常直观地告诉我们，替尔泊肽不仅能让更多人实现普遍意义上的减重，更能帮助更多人达到非常显著的、甚至可以说是颠覆性的体重下降，让体重恢复到更接近正常水平，这对于改善健康状况意义重大。

腰围与健康：不只瘦身，更塑形，健康指标也跟着优化

减重不仅仅是数字的变化，更重要的是对健康的改善。腰围是衡量腹部脂肪堆积的重要指标，与多种心血管代谢疾病风险密切相关。这项研究也评估了腰围的变化。

数据显示，在72周时，替尔泊肽组的平均腰围减少了18.4厘米（95% CI 为-19.6至-17.2厘米）。而司美格鲁肽组平均腰围减少了13.0厘米（95% CI为-14.3至-11.7厘米）。替尔泊肽组比司美格鲁肽组多减少了5.4厘米（95% CI为-7.1至-3.6厘米），这个差异同样具有统计学意义（P<0.001），表明替尔泊肽在减少腰围方面也优于司美格鲁肽。要知道，既往研究显示，腰围每增加5厘米，男性和女性的死亡风险分别会增加7%和9%，所以减少腰围对于降低健康风险非常重要。

除了体重和腰围，研究还观察到，两种治疗都改善了参与者的心血管代谢风险因素（cardiometabolic risk factors），包括血压（blood pressure）、糖化血红蛋白（glycated hemoglobin）、空腹血糖（fasting serum glucose）和血脂（lipid levels）。替尔泊肽组的收缩压（systolic blood pressure）平均下降了10.2毫米汞柱（95% CI 为-11.4至-8.9），而司美格鲁肽组平均下降了7.7毫米汞柱（95% CI 为-8.9至-6.4）。舒张压（diastolic blood pressure）也有改善。研究发现，减重越多，这些健康指标的改善越明显。对于那些体重减轻幅度大的人来说，健康获益也更大。

机制猜想：双靶点协同作战，效果更强劲？

为什么替尔泊肽能比司美格鲁肽带来更显著的减重效果呢？研究人员认为，这可能与其独特的作用机制有关。

简单来说，司美格鲁肽是一种GLP-1受体激动剂（GLP-1 receptor agonist），它主要模拟人体内一种叫做GLP-1的肠道激素的作用，可以帮助降低食欲、增加饱腹感、延缓胃排空等，从而达到减重的目的。

而替尔泊肽则是一款“双重激动剂”，它不仅能激活GLP-1受体，还能激活另一种叫做GIP的肠道激素的受体（GIP receptor agonist）。虽然GLP-1和GIP都是肠道分泌的激素，都参与血糖调节和能量平衡，但它们在身体不同部位的受体分布以及具体功能上存在一些差异。研究人员推测，替尔泊肽通过同时作用于GLP-1和GIP这两个靶点，可能比只作用于GLP-1更能有效地影响食欲、能量消耗和脂肪代谢，从而产生更强大的减重效果。这种“双管齐下”的策略，或许就是替尔泊肽展现出优异减重效果的关键所在。

安全性如何？胃肠道反应常见，但多数不严重

既然是药物，安全性当然是大家最关心的问题之一。这项研究详细记录了两组参与者发生不良事件（adverse events, AEs）的情况。

总体而言，两组参与者报告不良事件的比例相似，替尔泊肽组为76.7%，司美格鲁肽组为79.0%。最常见的不良事件都是胃肠道相关的（gastrointestinal adverse events），比如恶心（nausea）、便秘（constipation）、腹泻（diarrhea）和呕吐（vomiting）。这些反应在两种药物组都很常见，并且多数是轻度到中度的，主要发生在药物剂量从低到高逐渐增加的剂量递增期（dose escalation）内。

值得注意的是，因为胃肠道不良事件而选择退出试验治疗的参与者，在司美格鲁肽组（5.6%）比替尔泊肽组（2.7%）更多。这可能提示在真实世界使用中，替尔泊肽的胃肠道耐受性可能略好于司美格鲁肽，尽管胃肠道不良事件本身都很常见。

还有一些其他值得关注的不良事件：替尔泊肽组的注射部位反应（injection-site reaction）更常见（8.6% vs 0.3%）。严重的或导致停药的不良事件发生率相对较低，两组相似。研究中没有报告经裁定确认的重大心血管事件（major adverse cardiovascular events, MACE）、死亡、甲状腺髓样癌或胰腺癌病例。司美格鲁肽组有一例经裁定确认的胰腺炎病例。总的来说，两款药物的安全性特征与之前各自的临床试验结果一致。

对我们有何启示？个性化选择与更高目标

该研究对于肥胖管理领域以及我们理解这些药物的潜力具有重要意义。它明确证实了在没有糖尿病的成年肥胖人群中，替尔泊肽在减轻体重和腰围方面优于司美格鲁肽，为临床医生和患者提供了更精准的治疗选择依据。

研究中达到20%甚至更高体重减轻比例的参与者的数据尤为鼓舞人心。这意味着通过药物治疗，一部分患者可以实现过去只有通过减重手术（bariatric surgery）才能达到的减重效果。这种更大幅度的减重有望带来更显著的健康获益，比如更好地控制血压、血脂等，甚至可能改善或缓解一些肥胖相关的并发症，比如阻塞性睡眠呼吸暂停（obstructive sleep apnea）等。

当然，就像所有医疗决策一样，选择哪种治疗方案需要考虑个体的具体情况、健康状况、对药物的反应以及偏好。这项研究的结果为医患共同决策（shared decision-making）提供了重要的数据支持。

最后要强调的是，这些药物都属于处方药，需要在医生的指导下使用。减重是一个综合性的过程，健康饮食和规律运动仍然是基础。药物是重要的辅助手段，尤其对于通过生活方式干预难以达到理想减重目标的肥胖人群。

总而言之，SURMOUNT-5试验的结果为我们展现了替尔泊肽在减重方面的强大实力，它在与司美格鲁肽的直接比较中显示出优越的体重和腰围降低效果。随着更多研究的深入（例如正在进行的评估替尔泊肽对心血管事件影响的SURMOUNT-MMO试验），我们对这些药物的理解将更加全面，减重管理也将进入一个更精准、更有效的时代。

参考文献

Aronne LJ, Horn DB, le Roux CW, Ho W, Falcon BL, Gomez Valderas E, Das S, Lee CJ, Glass LC, Senyucel C, Dunn JP; SURMOUNT-5 Trial Investigators. Tirzepatide as Compared with Semaglutide for the Treatment of Obesity. N Engl J Med. 2025 May 11. doi: 10.1056/NEJMoa2416394. Epub ahead of print. PMID: 40353578.