都是巨大倒置T波，病因却大不一样！
2017-12-09 金迪、王玉伟 医学界心血管频道
心电图的诊断远远不止于心肌梗死、心律失常、肺栓塞、电解质紊乱......今天我们来谈谈巨大倒置T波，形状看起来像个深深的坑，有时确实也是这样，本文将跟你一起学习如何避被“坑”。
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深度倒置T波，Wellens综合征？
男性，50岁，12小时前出现胸痛，持续30分钟，目前无症状，心电图如图1，心肌标志物正常。患者当天收入院，冠脉造影检查发现冠状动脉左前降支90%闭塞。
图1
定睛一看，前壁导联很明显的深度倒置T波、其向下波和向上波对称，且QRS波、ST段没有明显改变，数小时前发作胸痛。心电图诊断为窦性心动过缓，前壁心肌缺血，符合Wellens综合征心电图表现。
Wellens综合征的心电图表现为ST段无变化，却有特异性倒置T波改变：波形对称，深度倒置（I型，占76%）或呈双相波形（II型，占24%），由于其T波改变的病理基础是前降支近端严重狭窄所致，故人送外号“前降支T波综合征”。
Wellens综合征患者的心绞痛症状与其心电图改变往往不同步，即表现为心绞痛发作当时心电图可能无明显改变，当心绞痛缓解后数小时或者数天则出现特征性的T波倒置改变。早期检测心肌损伤标志物正常。
截至目前，其发病的确切机制尚不十分清楚，考虑与心肌顿抑与心肌冬眠有关，多数学者认为，当左室前壁心肌缺血严重时，可引起T波特征性改变，而T波的演变则反映了缺血区顿抑或冬眠心肌功能的恢复情况。随着心肌缺血的改善，T波倒置程度逐渐变浅，室壁运动障碍得到改善，心功能逐渐恢复。
1982年，Wellens教授和他的同事描述了V2-V4导联两种T波异常，指出这种心电图改变对提示前降支近端严重狭窄具有高度的特异性，并指出这些患者是在2~3周内进展为广泛前壁心肌梗死的高危人群，一旦诊断Wellens综合征，应尽早行PCI术。
但是，还有一点，出现Wellens综合征心电图表现一定是严重的心肌缺血吗？答案是否定的。
临床上，此心电图表现也常与其他疾病混淆，如心尖肥厚型心肌病，此类患者深倒T波一般不会出现动态演变，冠脉造影结果常提示冠脉无狭窄，心脏彩超或者心脏MRI可确诊。因此，除了Wellens综合征心电图和心向量图的特征表现，应结合临床和其他辅助检查以及动态观察，既不能低估了患者的病情，也不随意做冠脉介入手术。
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同样深度倒置T波，诊断却不一样！
患者75岁女性，既往有冠心病病史，此次因突发晕厥由家属送至医院，心电图检查如图2。
图2
最先映入眼帘的是广泛的深度倒置T波，难道又是一例Wellens综合征？且患者既往冠心病，好像这个思维没啥毛病……
但是！QT间期延长，ST段压低，深倒的T波宽而不对称，患者突然晕厥又作何解释？心电图诊断位窦性心动过速，QT间期延长，ST段和T波异常，考虑颅内出血可能。患者立即做头颅CT检查提示颅内出血。
延伸
QT间期延长合并有深宽倒置的T波，称为“脑型T波”，也被称为尼加拉瓜（Niagara）大瀑布式巨型T波，结合该患者意识状态改变，高度提示颅内压升高，多由颅内出血引起。还可见于其他中枢神经系统病变如脑肿瘤、颅脑创伤或感染等。此外，急性脑血管事件也可出现快速或缓慢性心律失常、房室传导阻滞和ST段变化。
2001年，美国哈佛医学院Hurst JW教授命名，其机制不明，目前常用神经源性学说、交感风暴学说以及心肌损伤学说来解释。
引起心电图T波异常的原因很多，T波也可以表现各种形态，除了巨大深度倒置，它还可以低平、高尖。T波异常除了见于疾病状态，还可见于正常人，如少儿时期可出现持续性幼稚型T波变异，成年人交感神经兴奋、植物神经功能紊乱也可出现T波倒置等，本文不再一一赘述。
心电图就像一把拥有无限潜力的“万能钥匙”，需要我们通过敏锐的观察来开启一个个心电图波段改变背后的大门。
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