高龄合并重度主动脉瓣关闭不全患者胸腔镜食管癌根治术的麻醉管理策略

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【摘要】随着我国人口老龄化进程加速，高龄合并心脏瓣膜疾病患者接受胸科手术的比例逐年增加。主动脉瓣重度关闭不全合并食管癌的老年患者，其麻醉管理面临心功能代偿、单肺通气氧合维持、容量精准调控等多重挑战。本文结合一例72岁男性患者的成功管理经验，系统阐述此类高危患者的围术期麻醉管理要点，为广大麻醉医师提供参考。

一、病例概述

患者，男性，72岁，因"食管胸中段鳞癌"拟行胸腔镜食管癌根治术。心脏超声示：主动脉瓣重度关闭不全，左房增大，EF 64%；术前心功能NYHA分级Ⅱ级，Goldman心脏风险指数11分（危险性7%）。麻醉评估ASA分级Ⅱ级，衰弱评分提示衰弱前期。

关键麻醉风险点：主动脉瓣重度关闭不全导致舒张期主动脉血液大量返流至左心室，左室容量负荷过重；同时冠状动脉灌注压降低，存在心肌缺血风险。此类患者围术期易发生急性左心衰、恶性心律失常甚至心源性猝死。

二、高龄复杂心脏病患者围术期管理核心策略

（一）术前评估与优化

1. 多学科协作评估

此类患者必须实施多学科会诊（MDT）。心内科评估手术耐受性，明确"无明显手术禁忌但心脏耐受度差，手术风险较高"；心脏外科确认患者处于代偿期，无绝对禁忌。关键在于术前明确容量管理原则：术中、术后应尽量避免快速、大量补液诱发心力衰竭，建议输液泵匀速输注，记录出入量，酌情间断予以利尿剂维持出入量基本平衡。

2. 脏器功能精细化评估

心脏：除常规心功能分级外，需关注主动脉瓣关闭不全的严重程度分级及左室重构情况。

肺脏：该患者存在肺气肿，术后肺损伤风险高，术前需进行戒烟和肺功能锻炼。

脑功能：脑卒中风险评估为中危组（3-4个危险因素），围术期脑卒中发生率约0.7%。

衰弱评估：采用Fried衰弱评分识别衰弱前期状态，预测术后并发症风险。

3. 术前优化措施

针对该患者，术前实施肺保护性药物干预：雾化吸入布地奈德混悬液、复方异丙托溴铵及乙酰半胱氨酸溶液，改善气道高反应性和分泌物性状。

（二）麻醉诱导与维持策略

1. 麻醉方式选择

选择双腔气管插管全身麻醉，满足单肺通气需求。双腔管定位需在纤维支气管镜引导下精确调整，确保术侧肺充分萎陷。

2. 诱导药物选择原则

针对主动脉瓣关闭不全患者，麻醉诱导需遵循"心肌抑制最小化"原则：

3. 麻醉维持策略

采用静吸复合麻醉：吸入1.5%七氟烷（呼气末浓度<1 MAC），靶控输注瑞芬太尼2.5-3.0 ng/ml和丙泊酚2.0-2.5 μg/ml。术中维持BIS值40-60，确保麻醉深度足够且避免过深抑制循环。

（三）血流动力学精准管理（核心环节）

主动脉瓣关闭不全患者的血流动力学管理是麻醉成功的关键，需遵循以下原则：

1. 监测手段升级

常规监测：有创动脉血压（ART）、中心静脉压（CVP）。

高级监测：脑氧饱和度监测（维持波动幅度不超过基础值20%）、BIS监测。

可选监测：经食道超声（TEE）、FloTrac/Vigileo系统或PICCO监测心输出量和每搏量变异度（SVV）。

2. 血流动力学管理四要素

根据专家共识和文献报道，此类患者需严格控制以下参数：

3. 容量管理策略

本例患者采用以CVP 4-6 cmH₂O为目标的限制性液体治疗：

术中输注晶体液1100 ml + 胶体液500 ml。

失血量200 ml，尿量150 ml，隐性失水量1200 ml。

监测尿量，根据情况使用利尿剂，预防急性肾功能不全。

核心原则：若非明显容量不足，尽量避免大量、快速输液。术后早期以全静脉营养为主时，心肺肾负荷重，需匀速输注并间断利尿维持出入量平衡。

（四）肺保护性通气策略

胸科手术单肺通气期间肺损伤风险显著增加，该患者术后即出现氧合指数<300 mmHg。实施以下保护措施：

1. 小潮气量通气：潮气量5-6 ml/kg，降低气压伤风险。

2. 适当PEEP：5 cmH₂O，维持肺泡开放。

3. 肺复张手法：术中和术毕前实施，改善氧合。

4. 吸入氧浓度控制：维持50%，避免高浓度氧毒性。

5. 药物辅助：手术开始后15 min静脉注射氨溴索30 mg，促进肺表面活性物质释放。

（五）多模式镇痛管理

完善的镇痛是减少应激反应、保护心功能的重要措施：

（六）术后管理要点

1. 呼吸支持

该患者术后因氧合指数<300 mmHg，在PACU进行镇静和呼吸机辅助呼吸治疗。期间调整吸氧浓度，氧合改善后拔除气管导管，PACU停留3.5 h后返回病房。

2. 循环监测

持续监测血压、心率，警惕迟发性心衰。该患者术后出现低蛋白血症和肝肾功能轻度异常，通过补充白蛋白、利尿及肠内营养等处理好转。

3. 抗感染治疗

术后第1天WBC和降钙素原升高，静脉输注头孢哌酮钠-舒巴坦钠4.5 g（1次/8 h，连续3 d）。

4. 早期康复

术后第2天开始下床活动，第2天肠排气，第13天试餐，第16天出院。

三、临床处理建议（要点总结）

针对高龄合并重度主动脉瓣关闭不全患者行胸腔镜食管癌根治术，建议按以下流程管理：

（一）术前阶段

1. 强制MDT会诊：心内科+心脏外科+麻醉科，明确手术风险及容量管理原则。

2. 精准风险评估：采用Goldman指数、RCRI、衰弱评分等多维度评估。

3. 优化脏器功能：肺功能锻炼+肺保护性药物，控制合并症。

4. 制定个体化方案：明确限制性液体治疗策略，预设血流动力学目标值。

（二）术中阶段

1. 麻醉诱导：优选依托咪酯等对心肌抑制小的药物，避免血压剧烈波动。

2. 监测升级：有创血压+CVP+脑氧饱和度，必要时TEE或FloTrac监测。

3. 血流动力学四维护：

心率：维持稍快（避免心动过缓）。

前负荷：正常/稍低（CVP 4-6 cmH₂O）。

后负荷：正常/偏低。

心肌收缩力：维持适当。

4. 肺保护通气：小潮气量+适当PEEP+肺复张+控制氧浓度。

5. 精准容量管理：限制性液体治疗，匀速输注，避免快速大量补液。

6. 多模式镇痛：区域阻滞+PCIA，减少阿片类药物用量。

（三）术后阶段

1. 呼吸支持：延迟拔管指征，氧合指数<300 mmHg时积极机械通气支持。

2. 循环管理：持续有创血压监测，警惕迟发性心衰，维持出入量平衡。

3. 早期活动：术后第2天开始下床活动，预防深静脉血栓和肺部并发症。

4. 营养支持：早期肠内营养，必要时补充白蛋白。

【参考文献】

1. 陈杨, 王芝, 贾珍, 等. 合并主动脉瓣重度关闭不全老年患者胸腔镜食管癌根治术的麻醉与围术期管理[J]. 中华麻醉学杂志, 2021, 41(11): 1285-1289. DOI: 10.3760/cma.j.cn131073.20210823.01102.

2.田玉麟, 栾秀姝, 邵延斌, 等. 主动脉瓣关闭不全合并巨大左心室麻醉的处理[J]. 国际外科学杂志, 2010, 37(6): 388-390.

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作者信息：本文由麻醉MedicalGroup学术平台整理，供全国麻醉医师参考学习。病例来源：陆军军医大学第一附属医院麻醉科陈杨等发表于《中华麻醉学杂志》的病例讨论。