患者， 22 岁，因睾酮升高 7+ 月...

1 病例报告

患者， 22 岁，因睾酮升高 7+ 月，磁共振成像( MＲI) 提示右 侧附件肿块 2+月，肿块增大 3 天于 2017 年 9 月 21 日入我院妇 科。既往月经规律，末次月经 2017 年 8 月 26 日。已婚， G0P0。 7+月前无明显诱因出现唇周胡须较前浓密伴睾酮持续性升高， 于我院门诊就诊，妇科查体: 外阴、阴道、子宫颈正常，子宫前 位，正常大小，双侧附件区未及异常。经阴道 B 超检查: 未见异 常。建议随访。每月定期复查性激素及妇科 B 超， 随访过程中睾 酮进行性升高( 2017 年 9 月 22 日睾酮值:17.13 nmol/L) 。于 2017 年 6 月至 8 月行 B 超检查，均发现右侧卵巢内实性占位， 2017 年 4 月、 5 月、 9 月 B 超检查未见异常。2017 年 7 月 3 日盆腔磁 共振成像( MＲI) 检查示: 右侧附件区结节，大小约为 1. 6 cm× 1. 7 cm 考虑良性肿瘤性病变，浆膜下肌瘤? 性索间质瘤? 2017 年 9 月 18 日盆腔 MＲI 检查示: 右侧附件区实性类圆形肿 块影，大小约为 3. 2 cm×2. 0 cm，边界部分欠清，呈长 T2 信号 影。横切面扩散加权成像( DWI) 呈高信号，增强扫描不均匀强 化。考虑肿瘤性病变，且与前片( 2017 年 7 月 3 日) 比较，病灶 有增大。随访期间出现两次阴道异常流血，色鲜红，量少。入 院诊断为右附件包块待查: 性索间质肿瘤? 卵巢癌? 入院后查 体: 唇周、双上肢及阴阜毛发增多，否认性欲增强，没有乳房萎 缩、 声音变粗、阴蒂增大等男性化表现，无黑棘皮症及库欣综合 征表现。癌谱、 CA125、人附睾蛋白 4( HE4) 、黄体生成素( LH) 、 卵泡刺激素( FSH) 、孕酮、雌二醇、脱氢表雄酮( DHAES) 、甲状 腺功能等未见异常。于 2017 年 9 月 25 日行腹腔镜探查+右侧卵巢肿瘤剥除 术。术中见: 子宫、左侧附件及右侧输卵管外观正常，右侧卵巢 表面凹凸不平。术中冰冻提示右卵巢间质细胞瘤。剖视标本: 肿瘤大小约 3 cm×2 cm×2 cm，呈淡黄色，表面凹凸不平，质软， 可扪及质硬结节。术后病理检查: 右卵巢睾丸间质细胞瘤，见 个别核分裂像( 见图 1) 。免疫组化检查: CK 小灶( +) ，上皮细 胞膜抗原( EMA) ( －) ，波形蛋白( VIM) ( +，见图 2) ， CD117 ( +) ，抑制素－A( ainhibin，见图 3)( +) ， CD99 灶弱( +) ，嗜铬素 A( CGA)( －) ，突触素( SYN)( －) ， CＲ( +，见图 4) ， Ki67 5%，类 固醇生长因子-1( SF－1) ( +) ， SALL－4( －) ， OCT3/4( －) ， CD10 ( －) 。因术中冰冻提示卵巢良性肿瘤，考虑患者年轻、未生育， 与患者及其家属沟通后，仅行右侧卵巢肿瘤剥除术，未进行系 统分期活检( 探查盆腹腔腹膜及盆腔/腹主动脉旁淋巴结无增 大) 。术后第 2 天复查睾酮恢复正常水平( 1. 90 nmol/L) 。随 访 8 月，无复发。

2 讨 论

卵巢睾丸间质细胞瘤又叫莱迪细胞瘤( leydig cell tumor) ， 是一种罕见的卵巢类固醇细胞肿瘤，而卵巢类固醇细胞肿瘤属 于性索间质肿瘤中的一个类别。卵巢类固醇细胞肿瘤大约占 所有卵巢肿瘤的 0. 1%［1］，根据 2003 年世界卫生组织卵巢肿瘤 分类将它分为 3 个亚型: 间质黄体瘤、卵巢睾丸间质细胞瘤和 非特异类固醇细胞瘤，其中卵巢睾丸间质细胞瘤占卵巢类固醇 细胞肿瘤的 15% ～ 20%［2］。该病十分罕见，起病隐匿，且临床 表现多不典型，目前国内报道案例不多，临床上易误诊、漏诊或 过度医疗。因此通过学习该病例认识其临床表现及病理学特 征，对治疗和预后有意义。目前研究发现女性男性化可能由卵巢和肾上腺相关病变 引起，识别引起男性化的高雄激素来源至关重要。此类患者血 清睾酮明显升高， 75%出现男性化( 表现为多毛症、痤疮、声调 低沉、乳房萎缩、性欲增强、阴蒂肥大、秃顶等) ，但很少出现雌激素相关症状，部分患者可有异常阴道流血［3～5］。卵巢睾丸间 质细胞瘤表现出的女性男性化主要因卵巢肿瘤分泌血清睾酮 引起，而肾上腺肿瘤主要分泌脱氢表雄酮［6］。分泌雄激素的肾 上腺肿瘤平均发病年龄为 58 岁，但也可发生于儿童和 40～50 岁的妇女［7］，肿瘤瘤体大，通常是侵袭性肿瘤，也伴有库欣综合 征，进展非常迅速，几乎是致命的［8］。本例患者为育龄期女性， 术前检查提示单纯血清睾酮升高，血清脱氢表雄酮和硫酸脱氢 表雄酮均正常，且腹部 B 超及 MＲI 检查均未提示肾上腺病变， 因此可与肾上腺相关病变引起的女性男性化相鉴别。与支 持-莱迪细胞肿瘤( sertolileydig cell tumor) 相比，卵巢睾丸间质 细胞瘤相关雄激素症状的起病没有那么突然，且程度较轻，有 时可能持续存在多年［9］。本例患者女性男性化症状表现并不 明显，仅以毛发增多为主要临床表现，且症状轻，发病早期腹部 超声未能发现卵巢占位性病变。因此，临床上需与其他引起高 雄激素血症的疾病相鉴别，如多囊卵巢综合征( polycystic ovary syndrome， PCOS) 、先天性肾上腺增多症、卵巢滤泡膜细胞增生 症、黑棘皮症、库欣综合征等［3］。 卵巢睾丸间质细胞瘤的确诊最终需依靠组织病理学诊断。 其大体观: 瘤体大多＜5 cm，平均 2. 4 cm。呈界限清楚的孤立 结节，质地软，切面呈黄色、红棕色、甚至黑色。较大的肿瘤内 可出现出血、坏死。本例患者术后标本剖视与上述基本相符。 卵巢睾丸间质细胞瘤是完全或主要由含 Ｒeinke 结晶的莱迪细 胞构成的肿瘤，根据发生部位的不同， Sternberg 等［10］将卵巢睾 丸间质细胞瘤分为门细胞型和非门细胞型 2 个亚型。镜检: 肿 瘤细胞多边形，弥漫或巢状排列。瘤细胞胞核圆，居中，常深 染， 可含单一小核仁。核的大小、形态可有轻－中度变异，偶尔 可见奇异核或多核瘤细胞，核分裂象罕见。细胞质丰富，嗜酸 性，内含少量脂质; 胞质内可含有丰富的脂褐素。胞质内假包 涵体为莱迪细胞分化的特征性表现之一，其着色特征与红细胞 有几分相似，铁苏木素染色显示更清晰，有的包涵体呈半球形， 可能是 Ｒeinke 结晶的前体。半数以上的病例可以出现典型的 的 Ｒeinke 结晶，表现为嗜酸性的棒状包含物。这些细胞通常 弥散分布，但偶尔可见细胞核成簇聚集、被无核嗜酸性区域所 分隔，即使未发现 Ｒeinke 结晶。这种结构模式也高度提示卵 巢睾丸间质细胞瘤［9］。仅仅依靠 HE 染色标本对该病的诊断 具有较高的难度，需依靠免疫组化来进一步明确诊断。正如本 例患者术后病检报告所示，免疫组化 VIM、 αinhibin、 CＲ， SF-1 是具有较高的灵敏度和特异性的指标，其阳性均提示性索－间 质来源，而 calretinin 阳性表达莱迪样细胞。CK、 EMA( －) 则可 与卵巢上皮性癌相鉴别［11］。同时结合 HE 染色镜下所见符合 卵巢睾丸间质细胞瘤的组织病理学特征，故最终考虑诊断为卵 巢睾丸间质细胞瘤。 尽管彩色多普勒超声是发现和诊断卵巢肿瘤首选的影像 学检查手段，但由于卵巢睾丸间质细胞瘤瘤体较小，超声下多 表现为等回声，且超声诊断的准确性与超声科医师的临床经验 密切相关，经阴道超声也可能漏诊，而 MＲI 在卵巢肿瘤鉴别诊 断中的灵敏度和特异性均高于彩色多普勒超声。一项在伴有 高雄激素血症的绝经女性中应用 MＲI 鉴别诊断卵巢肿瘤价值 中的研究发现，其阳性率可达 78%，阴性率达 100%［12］。该肿 瘤在 MＲI 中表现为 T1WI 等低信号， T2WI 信号取决于肿瘤内 脂质细胞与纤维间质的量［13］。Sakamoto 等［14］报道 1 例磁共振化学位移成像( MＲSI) 发现细胞内脂质，有助于诊断。正如 本例患者多次 B 超检查结果不一致，而 MＲI 均提示右侧附件 肿块，考虑肿瘤性病变。B 超虽然操作简便、价格便宜，但在此 病例中行超声有漏诊及延误病情可能，故临床上在患者经济条 件许可的情况下，可考虑行 MＲI 检查，以提高临床确诊率。 类固醇肿瘤性质与大小有关，直径＜5 cm 时，多为良性，较 大时 多 为 恶 性［15］。卵 巢 睾 丸 间 质细胞瘤的瘤体很 小 ( ＜5 cm) ， 2003 年世界卫生组织卵巢肿瘤分类将其归为良性肿 瘤［16］。因为大部分该类肿瘤发现时多为早期且不会复发或转 移，目前现有的报道病例太少，针对其治疗尚无统一规范，但多 以手术为主，对化疗或放疗等疗法的反应也知之甚少。对于无 生育要求、绝经后的妇女可选择全子宫加双侧附件切除术或全 面分期手术，术后无需补充辅助性治疗( 化疗、放疗或激素治 疗) 。而对于有生育要求的年轻女性，可选择患侧附件切除术 或患侧卵巢肿瘤剥除术。本例患者为育龄期女性，尚未生育， 有强烈的生育愿望。为最大限度降低对生育能力的损害，结合 术中冰冻结果为右卵巢间质细胞瘤，在与患者及其家属沟通后 最终决定施行患侧卵巢肿瘤剥除术，遂未扩大手术范围结束手 术。术后病检结果示: 卵巢睾丸间质细胞瘤( 右卵巢) ，术后予 以密切随访血清睾酮及妇科 B 超检查( 每月复查性激素及妇 科 B 超，持续半年未发现复发及转移则每 3 个月 1 次，半年后 每 1 年 1 次) 。术后第 2 天复查睾酮恢复正常水平，随访 8 月， 无复发。故对于该类肿瘤，临床上多以手术为主，手术方式应 个体化。术后患者睾酮可恢复至正常水平，男性化症状消失， 预后好，很少发生转移及复发，而术后随访对于疾病的预后、复 发及转移则至关重要。 综上，尽管卵巢睾丸间质细胞瘤十分罕见，现有的文献报 道数量有限，但通过该病例的学习，对于任何年龄段女性一旦 出现血清睾酮升高伴女性男性化表现， 均应引起临床医师警惕， 避免误诊、 漏诊及过度医疗。同时对于卵巢睾丸间质细胞瘤的 治疗应个体化， 术后随访对于预后及复发风险的评估至关重要。

参考文献略。