殷峻教授：生酮饮食——颠覆性的正确饮食

殷峻 教授

上海市第六人民医院 内分泌代谢科

低碳饮食——糖尿病患者的自救

低碳水化合物饮食（简称“低碳饮食”）与其说是一种饮食模式，不如说是一场运动。在科学被无限拔高统领一切的今天，没有任何事物像低碳饮食这样导致民间与学术界的严重对立。一些主流医学社团如美国心脏病协会、美国肾脏基金会明确反对低碳饮食，称这种饮食方式有害健康；然而统计表明，美国最多时有18%的人口在尝试低碳饮食，并且这一风潮正迅速向全球蔓延。

低碳饮食并没有一个明确的定义或概念，一般认为，入门级别是40%的热量来自碳水化合物，比较标准的吃法是每日摄入20-60g碳水化合物，低于每日总热量的20%。而美国医学研究院推荐每日最低的碳水化合物摄入量为130g，美国医学研究院、联合国粮农组织、世界卫生组织及我国的众多学会均推荐：“膳食中碳水化合物所提供的能量应占总能量的50%~65%。”

低碳饮食如果每日碳水化合物的摄入量降到20g（大约400ml牛奶的含糖量）以下，就是传说中的生酮饮食。生酮饮食与目前权威的膳食指南完全背道而驰，各类指南大都强调：食物中碳水化合物应占每日总能量的50%以上，脂肪应低于30%。而经典的生酮饮食则要求：碳水化合物占比5%以下，脂肪占比90%。这是一百年前生酮饮食研发出来治疗难治性癫痫的特异配方，在日常生活中无法达到，必须服用专业调配出来的食物，因此经典的生酮饮食其实更像药物而非食物。

对普通人群，生酮饮食的配比可以适当调整：脂肪80%，蛋白质15%，碳水化合物5%（以热卡计）；换算成质量即每吃30g的食物（仅计算可吸收的部分），20g为脂肪，10g为蛋白质加碳水化合物。这个调整后的方案其实依然较难达到，那么碳水化合物占能比可以放宽到10%，再放宽效果就要打折扣了。

生酮饮食与指南推荐的高碳饮食相反，每日绝大部分热量来自脂肪，大量脂肪经肝脏转化为酮体，供全身包括大脑在内的其他组织使用。酮体是比葡萄糖更高能的营养物质，生酮饮食之所以能治疗难治性癫痫，主要机制即酮体为大脑提供了比葡萄糖更快速充沛的能量。

2生酮饮食的亮点

减肥：我们通常的高碳饮食会造成餐后血糖过山车似的升降，而血糖急剧下降本身就会引发低血糖样的反应比如严重的饥饿感，另外碳水化合物是最容易消化吸收的食物，胃排空很快，不耐饿，因此高碳饮食往往越吃越多。低碳饮食正好相反，餐后血糖几乎没有波动，不会出现反应性低血糖，脂肪是最难以消化的食物，胃排空很慢，脂肪餐会造成持久的饱腹感。脂肪包括产生的酮体均抑制食欲，因此生酮饮食一般不需要限制热量，几块大肥肉下肚会恶心几天，你如何能摄入过量的脂肪？而因为摄食总量的减少，体重会迅速下降并维持在低位。

降糖：我们的餐后血糖几乎完全来自食物中的碳水化合物，如果食物中不含淀粉类的主食或者添加蔗糖的甜食，餐后血糖几乎是一条平线，与空腹血糖无异。正常人短期的空腹血糖来自肝糖原的分解，生酮饮食因为长期缺乏碳水化合物的摄入，体内处于无糖原的状态，所以生酮饮食者的血糖基本来自糖异生，原料是氨基酸和甘油三酯的那个甘油，而脂肪酸作为生酮饮食的主要热量提供者却难以在体内转化为葡萄糖。因此改吃低碳饮食后，健康人的血糖就维持在正常低限，很难涨上去；糖尿病患者的高血糖也难以为继，会大幅下降。

降脂：吃脂熔脂，这应该算医学上又一例以毒攻毒的神奇案例。多数人以为，身上那忠心耿耿怎么都甩不掉的肥肉来自食物中的脂肪。殊不知，食物中最容易转化为甘油三酯的是果糖，其次为葡萄糖，而国际上数个大型的临床试验均证实：脂肪摄入量与体重增加、心脏病、癌症等都没有相关性。

体检报告上的甘油三酯主要产自肝脏；碳水化合物摄入后，扣除消耗外，多余的先在肝脏转化为糖原储存起来，剩下的会合成甘油三酯，向全身输送。现代人体力活动太少，早餐吃进的那个馒头或者面包合成的糖原还没来得及消耗，中饭又来了，所以中午哪怕只吃一小碗米饭，也会多数转化为甘油三酯向外转运储存，晚饭同理。因此，只要你还在进食淀粉类的主食，哪怕量再少，减肥也永远不可能成功。而生酮饮食因为摄入大量脂肪，体内甘油三酯的合成被反馈抑制，而分解代谢却大大激活，无论食物中还是体内储积的脂肪都在氧化供能，血浆甘油三酯水平就像在所有减肥过程中那样应声而落。

所以记住重点两句话：1、碳水化合物有害无益；2、油脂多多益善。

3生酮饮食的作用

酮体是人体内高能节氧的超级燃料，可供包括大脑在内的多数组织细胞使用，但对肿瘤细胞有害无益，是上帝留给人类的生命之窗。

这里简单介绍一下酮体的代谢：大量脂肪酸涌入肝脏会被降解为酮体再通过血液循环输送给其它组织使用，酮体如果产生过多，超过外周组织的消耗能力就会在血液中堆积出现酮症。

看看酮体是怎样对抗老年慢性疾病的。

一、降压：高血压多数原因为体内水钠潴留，血容量过大，因此利尿是最简单直接的降压方法。生酮饮食导致酮症并出现酮尿，尿酮增加会产生渗透性利尿，减少血容量。另外，生酮饮食可以认为是超级版的SGLT1和SGLT2的联合抑制剂；葡萄糖必须与钠离子共同从肠道吸收或从肾小管重吸收，低碳饮食葡萄糖的（重）吸收大大减少，钠离子的（重）吸收也相应减少；体内血容量低，钠也低，血压如何高得起来？所以如果你真的在生酮饮食，不仅不需要控制食量，一般也不需要控制盐的摄入量，这算一种难得的补偿吧。



图 葡萄糖通过钠依赖的葡萄糖转运体（SGLT）从肠道吸收或从肾小管重吸收。SGLT1每转运一分子葡萄糖需要同时转运2个钠离子，SGLT1每转运一分子葡萄糖需要同时转运1个钠离子。低碳饮食葡萄糖的吸收量极低，钠离子的吸收量也相应降低。

二、营养心肌：其实血压降低，心脏病就已经好了一半。但降压仅仅是生酮饮食对心脏间接的保护作用，而酮体更瞩目的是对心肌的直接营养。心脏是个“杂食”器官，喜好的能源依次排序为：游离脂肪酸、葡萄糖、酮体、乳酸等。脂肪酸氧化虽然产生ATP多，但需要的氧气也多，而一颗衰老的心脏最缺的就是供氧，因此糖尿病或老年人的心肌对脂肪酸的氧化能力下降，导致脂肪酸及其代谢产物在心肌内堆积，造成脂毒性，氧化应激及凋亡增加。而酮体作为一种超级燃料，在线粒体燃烧供能时，耗氧量低于脂肪酸，产生的ATP高于葡萄糖，是比脂肪酸和葡萄糖更高效节氧的能源，以酮体为燃料可以使衰竭的心脏流体动力学的效率提高28%。另外酮体本身还能抑制心肌对脂肪酸的摄取及氧化，减少脂毒性并延缓心肌的衰老。

2015年，EMPA-REG OUTCOME的研究结果轰动了整个糖尿病界，SGLT2抑制剂恩格列净使心血管死亡率降低38%，如此颠覆性的心脏保护作用在当时并没有合理的解释。此后学者们仔细分析EMPA的数据，发现恩格列净对冠心病并没有显著的益处，心血管死亡率降低主要因为心衰的发生率减少了35%，换句话说，恩格列净改善了心肌代谢。随着SGLT2抑制剂诱发酮症酸中毒的病例报道日渐增多，学术界才幡然醒悟，原来SGLT2抑制剂的生酮作用才是心血管死亡率降低的原因。EMPA研究为生酮饮食的疗效做了一个最好的注解。



图 SGLT2抑制剂恩格列净使糖尿病患者的死亡率及心衰住院率均大幅下降，主要原因乃酮体升高改善了心肌代谢。

三、防治老年痴呆：老年痴呆的原因之一是大脑的糖代谢出现障碍，越是年轻的老年痴呆患者，大脑对葡萄糖的利用越差。脑细胞对葡萄糖利用的降低甚至出现在老年痴呆发病前数十年，在有老年痴呆家族史的“健康”个体中也能观察到。因此老年痴呆实际上是脑细胞“饿死”了。巧合的是，大脑不能利用糖，但对酮体的代谢却完全正常。相比葡萄糖，酮体不仅能够被大脑摄取还能够提供更多的ATP，因此生酮饮食是罕见的对老年痴呆有一定效果的疗法。不过老年痴呆乃不治之症，脑细胞“饿死”后不能再生。所以生酮饮食的作用更多的是预防，越早应用，效果越好。像我这样有时连领导名字都记不住的，再不生酮真得来不及了。

四、“饿死”癌细胞：事实上我第一次注意到生酮饮食是因为数年前CBN播报的一则新闻：Dr. Fred Hatfield晚期癌症全身骨转移，预计寿命三个月，这时他采用生酮饮食奇迹般地治愈了癌症。这则新闻轰动一时，也引发不小的争议，因为中国传统癌症食疗是以米粥等清淡素食为主，忌食大荤尤其脂肪，而生酮饮食恰好反过来，以脂肪为主食，真得行吗？

其实很早科学家就发现，正常细胞主要通过线粒体的氧化磷酸化来获取能量，而肿瘤细胞因为线粒体功能障碍，主要通过不耗氧的糖酵解来产生ATP，这就是1931年获得诺贝尔奖的Warburg效应。肿瘤细胞需要摄取比周围组织多得多的葡萄糖才能存活，PET-CT就是利用肿瘤细胞的这一特性生成热图。而生酮饮食使血糖处于低位，肿瘤组织不能获得足够的葡萄糖来维系增殖。另一方面脂肪酸和酮体必须通过线粒体代谢，肿瘤细胞摄入脂肪酸或酮体后在异常的线粒体强行氧化甚至会诱导细胞凋亡。因此生酮饮食是一种简单的让肿瘤细胞“挨饿”的方法，在临床上可以提高放化疗的效果，延长癌症患者的生存期。虽然诸多临床试验的结果并没有Dr. Fred Hatfield那么神奇，但生酮饮食的确是可靠的癌症辅助治疗手段。

讲到这里，生酮饮食的花式疗效已经比医院门口小广告上各类保健品作用的总和还要多。人体中甚至地球上再没有哪种物质能像酮体这样发挥全面对抗老年性疾病的作用，酮体也许是世界上唯一担得起“延年益寿”四个字的物质。