施仲伟教授解读美国新版心血管疾病一级预防指南

日前，美国心脏病学会/美国心脏学会心血管疾病一级预防指南（下简称“新指南”）更新，相对弱化了阿司匹林的地位，难免让公众迷惑，阿司匹林作为心血管一级预防药物还能用么？应该怎么用？上海交通大学医学院附属瑞金医院施仲伟在现场详细解读了新指南，我们摘取部分相关内容来解答这些疑问。

更新指南的基础是美国心血管疾病防控水平不断提高

多年前的阿司匹林一级预防试验总体上的结论是获益大于风险，出血问题也备受关注。欧洲专家一般倾向看重风险，而美国专家更重视预防，所以针对阿司匹林的态度不同。美国各心脏学会（ACC/AHA）、美国糖尿病学会（ADA）以及其他各种学术组织，甚至包括美国最权威的学术机构——美国预防服务工作组（USPSTF）等都曾多次发表各种指南或共识，来推进阿司匹林用于不同人群的心血管病一级预防，后来还扩展到预防结直肠癌。

美国长期推荐阿司匹林预防性使用的原因是阿司匹林在降低心血管疾病负担上发挥了非常重要的作用。至少在过去几十年中，美国心血管疾病致死率不断下降是得益于此的。当时总体人群的心血管预防水平相对较差，没有服用他汀类降血脂药物，吸烟率较高，也缺乏新的血压、血脂管理理念，因此，阿司匹林作用显著。 

在积极推进预防措施，扩大宣传力度等因素影响下，近期欧美整体心血管风险水平不断下降，在这个大背景下，一些较新的试验中阿司匹林在一级预防方面获益相对减少，而出血风险没变，这就导致其获益-风险比不再非常有利，这一点并不令人感到意外。

我国阿司匹林的获益风险比与欧美国家不同

在我国，心血管疾病防控水平尚无法与美国相比。我国降血脂药物使用率比美国低很多。例如在ARRIVE研究中，美国糖尿病患者的他汀使用率高达70%。而根据我国最新流行病学调查，我国糖尿病患者，如果没有合并高脂血症，单纯糖尿病患者中的他汀使用率是0，没有一例患者使用他汀。

2019年刚刚发表的我国大样本流行病学调查结果显示：在高危成人人群中，他汀的使用率非常低，不到1%，阿司匹林使用率也只有2%~3%，都非常低，这表明我国一般人群的心血管病一级预防水平还较美国有很大差距。在这样的情况下，各国人群如果暴露于同样水平的危险因素下，中国人群所受到的伤害很可能远远高于美国和欧洲人群。

因此，在我们尚未做好全面防控工作的情况下，使用阿司匹林的获益-风险比可能相对欧美国家更好。我国正在修订自己的阿司匹林一级预防专家共识，很多计划更新和本次美国新指南不谋而合。那就是

一方面阿司匹林一级预防不能全盘否定；另一方面，要谨慎使用。谨慎使用将会在我国专家共识中进行特别强调，包括70岁以上人群不能用，出血风险增高的人不能用，使用前需要进行医患沟通等等。美国指南的推荐内容值得借鉴，为我们把自己的共识写得更好、更科学、更适应我国情况，又增添了信心。

总之，阿司匹林仍然是一级预防的有效措施之一，这是一种肯定；在临床实践中要严格掌握适应症，这是一种谨慎。心血管病一级预防阿司匹林还要使用，但应谨慎使用。