术中输血,患者突然心率加快,最终抢救无效,带给我们的教训是……

2020-05-28 医护多团队 主刀论坛

随着成分输血的开展和血液产品质量的提高,输血相关感染性并发症的风险已经大大降低,而非感染性并发症的问题却越来越突出。其中,输血相关性急性肺损伤(TRALI)已经成为输血致死的首要原因。

随着成分输血的开展和血液产品质量的提高,输血相关感染性并发症的风险已经大大降低,而非感染性并发症的问题却越来越突出。其中,输血相关性急性肺损伤(TRALI)已经成为输血致死的首要原因。

术中输血,患者突然心率加快

患者,男,63岁。因「无痛性肉眼血尿」入院,经检查诊断为「膀胱高级别尿路上皮癌,临床分期T3bN0M0」,拟在全麻下行「腹腔镜下膀胱肿瘤切除术」。

术中电刀伤及右侧髂内动脉,出血较多,遂中转为「开放膀胱癌根治术+原位回肠膀胱术」,并予以输血治疗。

输血过程中,患者突然出现心率加快、SaO2下降,听诊双肺大量湿啰音,吸痰吸出大量淡黄色稀薄液体,麻醉医师和外科手术医师考虑患者术中输液过多(术中失血4600ml,余出量5450ml,总入液量12510ml,其中输注红细胞26U、血浆2000ml、冷沉淀12U),不排除输液过多引起的急性左心衰,给予抗心衰治疗及加强气道护理等处理。

患者体征缓解不明显,考虑患者术中存在大出血、缺氧及急性心功能不全,术后转入ICU进一步监护治疗。

转入时查体:P 150次/分,BP 170/100mmHg,R 27次/分,SpO2 80%,神志呈麻醉未醒状态,口唇苍白,双肺呼吸音粗,双肺可闻及大量湿啰音,心律齐,四肢末梢凉,指、趾甲颜色苍白。

转入后立即行床边纤维支气管镜和相关检查,纤维支气管镜下可见气道内存在大量淡黄色稀薄液体,予以充分吸痰后气道仍有较多淡黄色液体;

动脉血气分析:PaO2/FiO2 180mmHg,BNP浓度250pg/ml,肺泡液蛋白质浓度55g/L,血清总蛋白浓度67g/L,白蛋白浓度43g/L,血浆胶体渗透压1.3mOsm/kgH2O,CVP 8cmH2O;

胸片:患者双肺大量渗出,心脏不大;心脏彩超:心脏解剖基本正常,LVEF 0.59。

结合患者既往心肺功能尚可,BNP浓度、CVP值、胸片、心脏彩超等结果,以及抗心衰治疗效果不佳,同时综合患者症状发生在输血期间,PaO2/FiO2<300mmHg、SaO2≤90%、心脏彩超无左房压升高的临床证据,诊断考虑:TRALI。

最终患者病情危重,并发严重DIC,家属坚决要求放弃治疗,患者于4天后死亡。

TRALI的危害,不容小觑

TRALI具体是指输入血液或血制品导致的,以急性呼吸窘迫合并急性非心源性肺水肿为主要表现的临床综合征,主要发生在输血过程中或输血后6小时内。不过,也有发生在输血后6~72小时的报道,称之为迟发型TRALI。

美国FDA认为,TRALT是导致输血相关死亡的主要原因。然而在我国,TRALT仍然是被严重低估的输血不良反应,而且由于起病急、发展快、易误诊,临床误诊和漏诊率都很高。

就像文头病例中的患者,虽然积极抢救,却还是在短期内死亡,其中一个原因就是没有在早期得到正确的诊断。该患者一开始被误诊为容量过负荷,采取强心、利尿等措施,并在术中大量输注红细胞,反而使患者的病情继续恶化。

所以说,正确的诊断是处理的第一步,也是最重要的一步。

怎样诊断TRALI?

TRALI并没有特异性检查手段,诊断一般依赖于病史、临床症状与体征、检查结果(比如血气分析和胸片等)、以及临床医师自身的临床经验等,具体诊断标准为:

呼吸困难、低氧血症发生在输血或输血后6小时内;

没有循环超负荷的临床证据;

PaO2/FiO2<300mmHg,或在常规吸氧情况下SaO2≤90%;

胸部X线正位片可见双侧肺浸润;

与其他急性肺损伤的危险因素没有时间关系,比如误吸、肺炎、有毒物质吸入、肺挫伤、严重脓毒症、休克、烧伤、体外循环或药物过量等。

此外,由于TRALI为排他性诊断,所以我们诊断时还要注意与一些疾病相鉴别,尤其是输血相关性循环高负荷(TACO)。

TRALI和TACO都与输血有关,而且都有急性肺水肿的体征,所以临床上两者很容易混淆。

TACO通常由输血过多、过快引起,患者多有颈静脉怒张、双肺湿啰音等体征,可以通过超声心动图、BNP和肺动脉楔压检测来区分。如果这些检查方法仍不能明确诊断的话,可以尝试予以利尿剂治疗,症状迅速缓解的患者考虑TACO的可能性大。

■ 输血过敏反应

主要是与出现呼吸困难的严重输血过敏反应相鉴别,输血过敏反应通常发生在输血后期或即将结束的时候,表现轻重不一,及时的抗过敏治疗效果显着。

■ 溶血反应

输血10~30ml就可以发生,患者多表现为寒战、高热、呼吸困难、腰痛等症状,严重者会出现少尿或无尿等急性肾功能衰竭表现,术中的患者会出现血压下降、创面出血不止。

出现TRALI,怎么办?

对于大多数患者,TRALI是自限性的,有着比其他急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征更好的预后,所以我们不仅要提高对TRALI的诊断意识,还要尽早予以处理。

目前,TRALI还没有特异性治疗手段,治疗的关键在于立即停止输血和对症支持治疗。对于轻度患者而言,只需要吸氧和常规处理即可,但对于重度患者,就需要采用机械通气、血浆置换等方法。

此外,解痉平喘、升压和抗感染治疗也被部分临床医师用于治疗TRALI。

不过这里要注意两点:

一是避免使用利尿剂,因为TRALI往往并非容量负荷重,使用利尿剂的话反而会使患者的血管通透性增加,造成组织间隙水肿,从而导致患者出现低血容量。不过对于存在循环超负荷的患者,还是可以使用的。

二是糖皮质激素,虽然有严重病例使用激素的报道,但考虑激素损伤内皮、加重感染等副作用,目前还是不主张使用的。



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