问诊分析：一侧肺癌术后辅助靶向治疗中，另侧混磨持续在但穿刺阴性，如何再决策？

深度解析医学证据，DeepEvidence为你支撑决策

前言：对于多原发肺癌，如果有的病灶似乎不太典型，经常有省级医院的医生过于迷信穿刺活检，或者明明我是觉得挺典型恶性的，他们却定要先考虑结核或感染，要给抗炎抗结核，结果又证实没有效果。今天分享的这个病例有点特别：一是右侧手术过且证实肺癌并恶性程度较高，术后还仍在靶向治疗过程中；二是左侧病灶术前就有，中间抗结核治疗过没效果，穿刺过阴性，回头由于进展并增强有强化而再考虑恶性；三是纠结于再手术还是怎么样的干预方式举棋不定。我今天试着来详细解析下自己临床思路，供结友以及同道参考，并希望能批评指正。

病史信息：

基本信息： 

男性， 53岁。

疾病描述：

治疗经过等见图片，有一张图片详细介绍有。把历次的CT报告及影像的二维码都上传了。若需要把影像文件上传，可以提供一个邮箱，可以直接从医院系统发至邮箱。

已就诊医院科室：

某省肿瘤医院   肿瘤内科  放疗科  胸外科

用药情况：

恩曲替尼200mh每日一次每次3粒

重大疾病：肺腺癌

放化疗：2023年7月-9月培美曲塞+卡铂化疗四次，2024年10月-11月纵膈淋巴放疗。

希望获得的帮助：

左侧的结节如何处理？

影像展示与分析：

2023年9月时左上病灶混合密度但囊腔，内壁不光滑、整体轮廓较清，壁厚薄不均，有一定的收缩力，血管进入囊壁，灶内密度杂乱，已经是挺典型的囊腔型肺癌的影像表现了。

2023年12月见病灶部分边缘锐利的毛刺征，整体轮廓较清，灶内密度杂乱，内壁不光滑。

2024年6月时病灶已经更为典型，灶内磨玻璃成分明显，囊腔多房，边缘细毛刺，整体有收缩力，实性部分密度高，甚至有牵拉影响叶间裂。

PET-CT示：纵隔淋巴结肿大，左上舌段高密度影，异常代谢增高。

2024年12月时病灶内壁不光滑，壁内实性成分增多，占比较前高，整体轮廓清楚，瘤肺边界清，收缩力明显。

2025年6月时实性成分进一步增多，上图层面已经大部分是实性的了。

2025年12月基本上已经是实性成分，磨玻璃成分很少了。边缘毛刺也明显，有膨胀性与收缩力。

2026年1月再查PET，提示：轻度代谢异常增高。这报告打的！还说考虑良性病变或低度恶性病变可能性大。唉！

我的意见：

我的想法是这样：1、左肺混合密度结节伴囊腔，随访持续存在，边缘毛糙，内壁不光滑，表面浅分叶，囊壁有明显实性成分，并随访有所进展，几乎必是恶性的，而且是浸润性腺癌。但此灶不像转移瘤，所以不考虑是右肺癌的转移，而是多原发肺癌；2、对于左侧病灶是否切除来讲，我们要考虑多原发癌不同病灶的分期以及可能的预后情况。你的右侧病灶分化差伴神经内分泌，且PET提示转移，并经过术后辅助靶向治疗及化疗后转移淋巴结有缩小好转，同样反证是局部晚期，大概率已经是不可治愈的疾病，任何的治疗都以延长生存期，改善总生存时间为目的，具体的效果视不同个休有区别。但3A期非小细胞肺癌按指南上引用的数据，五年生存率是36%。此时左侧作为病期应该早于右侧的第二原发癌，它的处理与否其实对于总体的预后变为次要与从属的地位。也就是说是否针对左肺病灶的治疗很可能不影响总体生存期。3、此时左侧病灶的如何处理，就应该基于：（1）采取措施的治疗效果；（2）采取措施导致的创伤；（3）采取措施医生的操作难度。这些方面要综合评估考虑。再手术虽然是相对最为根本与彻底的办法，但创伤相对也是最大，而且由于此前的术后辅助治疗实施，增加了操作本身的难度与复杂性。其二是消融，消融对于局部控制的短期效果也是不错的，但目前指南上的推荐对于不可手术或不能耐受手术的仍是首推立体定向放疗。所以在局部治疗手段中，我倾向于立体定向放疗＞消融＞再手术切除；4、假定右侧的治疗效果明显好于预期，术后五年仍能良好控制无复发或远处转移，届时针对左侧已经经过消融或立体放疗局部控制的该病灶再切除仍是可选项。这位置能做舌段切除或大点的楔形切除的。所以总体意见：左侧病灶先首选立体定向放疗，次选消融暂时局部控制，预后视右侧肿瘤情况评估，多年后均稳定无远处转移时，可考虑回头处理单孔胸腔镜下左舌段切除或楔形切除来去除左侧病灶。意见供参考！

感悟：

回望这个病例的诊疗过程，其实患者一直是非常积极的，但影像典型恶性的左上病灶走了不少弯路，而且给我的感觉该省肿瘤医院过于重视与想信化验以及穿刺结果，或者太看重辅助检查科室的报告。当然100%明确是要病理依据，所以反复做PET、穿刺活检、结核相关化验有阳性时抗结核都对，都是合规的检查与思路。但如此典型恶性的囊腔型病灶真的需要先考虑感染、结核、慢性炎等这些良性病变吗？当然该例由于右侧病灶是局部偏晚了些，左侧此灶早点处理与晚点处理可能并没有对最后的预后产生多大的影像。如果没有右侧病灶呢？是不是过于倚重特殊检查的结果，容易延误治疗的最佳时机。我是认为：影像典型恶性的，其他检查不能佐证时仍得高度怀疑恶性，只有确诊结核或隐球菌时能首先考虑感染性，甚至仍不能除外合并肺癌！PET-CT有假阴性或代谢增高不够高的情况，穿刺有假阴性可能，化验相关的间接指标并不足以可靠诊断结核或隐球菌。而在多原发癌的处理决策时，机体总的生存期及预后是极重要的考虑依据，要着眼于第二或第三原发灶的处理能否带来总体的生存获益。就如此例，若右侧病灶是影响预后的关键因素，那么左侧病灶的处理就可以相对保守，因为更积极的切除可能不足以改变最后的治疗效果。