又遇长病程患者，这个降糖方案你同意吗？
2019-06-17 卡路里 熊水印 中国医学论坛报
患者，64岁，2型糖尿病病史19年，身高160 cm，体重65.5 kg，BMI 25.8kg/m2。胰岛素+α-糖苷酶抑制剂（阿卡波糖）+DPP-4抑制剂（利格列汀）治疗无法有效控制血糖，来我院就诊。
患者，64岁，2型糖尿病病史19年，身高160 cm，体重65.5 kg，BMI 25.8kg/m2。胰岛素+α-糖苷酶抑制剂（阿卡波糖）+DPP-4抑制剂（利格列汀）治疗无法有效控制血糖，来我院就诊。
既往治疗过程
患者于2000年诊断为T2DM，给予降糖药物治疗（具体不详）。
2001年改用精蛋白生物合成人胰岛素注射液（预混30R）。
6年前因身体不适住院，改用“甘精胰岛素+瑞格列奈”治疗。
2017年7月，因血糖控制不佳，改用“门冬胰岛素30（早26U，晚24U）+午餐时阿卡波糖+利格列汀”。
既往患有高血压和高血脂，服用氯沙坦钾和辛伐他汀。
入院后治疗过程
患者因近1月反复空腹血糖8-10 mmol/L，2h餐后血糖10-12 mmol/L，于2018年9月10日入我院治疗。快速末梢血糖16 mmol/L，中餐前15.4 mmol/L，中餐后12.4 mmol/L。
9月11日：
早餐前10.7 mmol/L，餐后16.6 mmol/L；中餐前12.8 mmol/L，中餐后13.5 mmol/L，糖化血红蛋白10.7%。
9月12日：
早餐后16.5 mmol/L，中餐前17.6 mmol/L，中餐后16.1 mmol/L，糖化血红蛋白10.7%。
9月13日：
中餐后13.7 mmol/L。
说明：①因患者入院后需要做各项检查，如评估C肽功能、肝肾功能等，所以9月13日前未调整用药方案，依然给予门冬胰岛素30 早26U、晚24U，午餐时阿卡波糖+利格列汀。②考虑患者病程长，胰岛素用量已达50U，继续加大胰岛素剂量可能导致下一餐低血糖发生，且即使胰岛素加量，患者餐后血糖也不一定能得到有效控制，故没有给予患者胰岛素加量（经查空腹C肽0.69 ng/ml，餐后2h C肽1.65 ng/ml，胰岛素总用量0.8U/kg/天）。③患者先前使用阿卡波糖TID发生过肠梗阻，故给予阿卡波糖QD。
思考：
该名患者病程长，且BMI偏高，合并肥胖。如果大量使用胰岛素，则可能进一步增加患者体重，增加胰岛素抵抗，β细胞功能下降，而且容易发生低血糖，使得血糖无法得到很好控制。面对这一治疗困境，如何为患者调整治疗方案？
治疗分析
1. 西格列汀改善胰岛β细胞功能
荟萃分析显示，西格列汀治疗糖尿病可改善患者β细胞功能指标。
2. 西格列汀减少胰岛素使用剂量
随机、双盲、安慰剂对照研究显示：与胰岛素增量相比，西格列汀联合胰岛素显著降低2型糖尿病患者的HbA1c和空腹血糖，同时减少每日胰岛素剂量，HbA1c达标率提升85%。
此外，与胰岛素增量相比，西格列汀联合胰岛素治疗的低血糖发生率低15.5%。
3. DPP-4酶的抑制率高且持久有效
DPP-4酶的抑制率中，西格列汀的酶抑制率达到97%，且持久有效，能够平稳控制全天血糖。证据显示，西格列汀降糖化血红蛋白的幅度最高达0.9%。
4. 西格列汀不增加低血糖风险和体重
DPP-4抑制剂通过抑制DPP-4而减少GLP-1在体内的失活，使内源性GLP-1的水平升高，GLP-1与GLP-1受体结合，激活CAMP-PKA信号通路，放大葡萄糖的促泌作用。也即，DPP-4抑制剂通过GLP-1以葡萄糖浓度依赖的方式促进胰岛素合成从而增加胰岛素的分泌，并同时抑制胰高糖素的分泌。因此，西格列汀导致低血糖发生的风险很低，也不增加体重。
5. 西格列汀具有与胰岛素联合使用的适应症
DPP-4抑制剂联合胰岛素其作用机制针对2型糖尿病的核心病理改变，同时兼顾α细胞调控和β细胞保护。基于循证证据，西格列汀已获批与胰岛素联合使用的适应症（利格列汀尚未获批此适应症），用药有据可依，安全性更高。
用药方案调整
直接用西格列汀替换掉利格列汀和阿卡波糖。
调整后患者血糖变化
2018年9月14日：
早餐后10.5 mmol/L，中餐前10.1 mmol/L，中餐后7.3 mmol/L。改变用药方案为门冬胰岛素30+西格列汀后，患者凌晨3点出现低血糖（经测2.9 mmol/L）。此时胰岛素用量：门冬胰岛素30 早26U，晚24U。
2018年9月15日：
早餐后16.1 mmol/L，中餐前12.6 mmol/L。此时胰岛素用量：门冬胰岛素30 早24U，晚16U。
2018年9月16日：
早餐前10.6 mmol/L，早餐后16.1 mmol/L，中餐前14.5 mmol/L。此时胰岛素用量：门冬胰岛素30 早24U，晚16U。
2018年9月17日：
早餐后15.1 mmol/L，中餐前15.4 mmol/L，中餐后12.7 mmol/L。此时胰岛素用量：门冬胰岛素30 早24U，晚14U。
2018年9月20日：
晚餐后血糖6 mmol/L，患者主诉有心慌症状，门冬胰岛素30减量。
2018年9月23日：
中餐前6.7 mmol/L，中餐后8.3 mmol/L。此时胰岛素用量：门冬胰岛素30 早24U，晚12U，继续使用西格列汀。
2018年9月24日出院：
出院治疗方案：西格列汀+门冬胰岛素30 早24U，晚12U。
2019年1月：
患者回院复诊，测糖化血红蛋白为7.7%。
治疗总结
西格列汀改善β细胞功能，减少胰岛素使用剂量。该名患者使用胰岛素+西格列汀方案后，全天胰岛素剂量由50U减为36U，使用量下降28%。
西格列汀具有较高的酶抑制率，达97%，有效降糖，糖疗效持久。
西格列汀不增加低血糖风险和体重。
西格列汀与胰岛素联合使用适应证已获批，联合使用有据可依，安全性更高。
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