老年慢性非癌性疼痛,镇痛药物怎么选?

2020-05-31 李燕青 医学之声

随着中国社会老龄化的趋势,老年人慢性非癌痛发生率升高,同时易发生由于镇痛药物使用不当而致镇痛不足或药物相关的并发症,不仅严重影响老年人的日常生活,也给社会带来沉重的经济负担。

根据世界卫生组织(WHO)定义,亚太地区年龄≥ 60 岁者被称为老年人,据联合国经济和社会事务部人口司的的预计,世界总人口这一数字到2050年将增加到97亿,老年人(60 岁以上) 的比例也将达到21%。

随着中国社会老龄化的趋势,老年人慢性非癌痛发生率升高,同时易发生由于镇痛药物使用不当而致镇痛不足或药物相关的并发症,不仅严重影响老年人的日常生活,也给社会带来沉重的经济负担。

一、慢性非癌性疼痛的定义及分类

慢性非癌痛是指非肿瘤性疾病或损伤引起的持续时间超过1个月的疼痛。

老年慢性非癌痛的常见类型包括:慢性骨骼肌肉痛和神经病理性疼痛。

慢性骨骼肌肉痛如骨关节炎、慢性风湿性疾病、颈椎病、腰椎间盘突出症、骨质疏松症等。

神经病理性疼痛主要包括带状疱疹后神经痛、糖尿病性周围神经病变、三叉神经痛、脑卒中后疼痛、脊髓损伤性疼痛等。

二、治疗药物的选择

(一)慢性骨骼肌肉痛

参照 WHO“癌痛三阶梯止痛治疗指南”,老年慢性骨骼肌肉痛患者应当根据疼痛的程度和个体情况选择相应的镇痛药物。

1.轻度疼痛的患者

可选择对乙酰氨基酚或 NSAIDs,使用时应注意药物的剂量及时间限制。

2.中度疼痛的患者

常用的镇痛药有:选择 NSAIDs 宜采用最低的有效剂量和尽量短的疗程,可同时给予质子泵抑制剂(PPI)减少消化道不良反应。应当避免联合使用NSAIDs。75 岁以上老年患者不建议使用 NSAIDs 控制慢性疼痛。应用曲马多或弱阿片类镇痛药物(可待因、双氢可待因)应注意小剂量起始,逐渐调整剂量。丁丙诺啡透皮贴剂,应从 5 mg 起始给药, 首次用药48 ~ 72 h 达到峰值,期间如镇痛效果不佳, 可以加用其他镇痛药。

3.重度疼痛的患者

常用镇痛药主要是曲马多和阿片类镇痛药。鉴于老年慢性非癌痛的特点,应从低剂量起始,逐渐调整剂量。镇痛药物详细介绍见表1。

表1 慢性骨骼肌肉痛镇痛药物一览表

药物名称
镇痛机制
常用剂量
常见不良反应
对乙酰氨基酚
通过抑制中枢神经系统中前列腺素的合成以及阻断痛觉神经末梢的冲动
镇痛日剂量不宜超过2 g, 疗程不宜超过 10 
长期大量用药,会导致肝肾功能异常
NSAIDs(如塞来昔布、吲哚美辛、双氯芬酸钠、帕瑞昔布钠等)
抑制环氧合酶(COX) 活性,减少前列腺素的合成
具有“天花板效应”,剂量增加,疗效不增加,避免联用NSAIDs类药物
常见不良反应有消化道损伤、心脑血管疾病、肝毒性、肾毒性、肺毒性以及神经系统和皮肤的不良反应
曲马多
中枢性镇痛药
曲马多的镇痛强度为吗啡的 1/8~1/10,镇痛效应具有剂量依赖性,可以减轻慢性疼痛带来的抑郁和焦虑症状。
始日剂量为 50~ 100 mg,每日1 ~ 2 次;最大日剂量 400 mg
常见不良反应有恶心、呕吐、头晕等,与剂量相关,应遵循从低剂量开始,逐渐加量的原则,停药时应逐步停药
弱阿片类药物:可待因
中枢性镇痛药,镇痛作用为吗啡的1/121/7,强于一般解热镇痛药。
成人常用量:口服,一次1/2-1片,一日1-3片;
极量:口服一次3片,一日8片。
较多见的不良反应有:
①心理变态或幻想;
②呼吸微弱、缓慢或不规则;
③心率或快或慢、异常。
长期应用可引起依赖性。
丁丙诺啡透皮贴剂
μ 阿片类受体部分激动剂
用于非阿片类止痛药不能控制的慢性疼痛
常规剂量:每次一贴,每7天一次,每次最多同时使用两 贴
常见头晕、嗜睡、头痛、紧张、焦虑、失眠、呼吸困难等
阿片类药物
↓ ↓
/
强阿片类药物的使用原则是小剂量开始,逐渐调整剂量,按时给药。
/
吗啡缓释片
通过作用于中枢与外周神经的阿片受体而发挥镇痛作用
起始剂量30mg q12h
常见不良反应有恶心、呕吐、头晕、便秘、嗜睡、瘙痒、呼吸抑制等,除便秘外, 其他不良反应大多是暂时性或可耐受的,可以预防性给予通便药物,预防便秘的发生。
羟考酮缓释片
起始剂量10mg q12h
芬太尼透皮贴剂
用于阿片类药物耐受的患者,根据既往使用的强阿片类药物剂量换算。
吗啡缓释片60mg/日=羟考酮缓释片30mg/日=芬太尼透皮贴剂4.2mg/3日

(二)神经病理性疼痛

神经病理性疼痛一般首选药物镇痛治疗,适时进行微创治疗或神经调控治疗。神经病理性疼痛治疗的常用药物包括,钙通道调节剂(加巴喷丁和普瑞巴林)、TCAs 类抗抑郁药(阿米替林)、钠通道阻断剂(卡马西平、奥卡西平——用于三叉神经痛)。利多卡因贴剂可作为带状疱疹后神经痛的治疗用药。曲马多、阿片类镇痛药可单独使用,或与抗惊厥药、抗抑郁药联合使用 。详细药物介绍见表2.

表2 神经病理性疼痛镇痛药物一览表

推荐类型
药物种类
药物名称
初始治疗推荐剂量
最大推荐剂量
常见不良反应
一线推荐药物
抗惊厥类
普瑞巴林
25~75mg,1-3次/日
300~600mg/d
常见嗜睡和头晕
加巴喷丁
100~300mg/d,1-3次/日
900~1800mg/d
抗抑郁药
SNRIs类
度洛西汀
30~60mg/d
60mg/d
SNRIs 的常见不良反应有恶心、口干、出汗、乏力、焦虑、震颤等
 
文拉法辛
37.5mg/d
75~225mg/d
 
TCA类:
阿米替林
10~25mg/d
25~150mg/d
常见便秘和尿潴留
钠通道阻断剂
卡马西平
(三叉神经痛一线用药)
100~1200mg/d,2次/日
1200mg/d
不良反应包括:镇静、头晕、步态异常、肝酶增高、低钠血症等
奥卡西平
600~2400mg/d,2次/日
2400mg/d
二线推荐药物
阿片类药物
曲马多
始日剂量为 50~ 100 mg,每日1 ~ 2 次
400mg/d
常见不良反应有恶心、呕吐、头晕等,与剂量相关
吗啡(短效)
10-15mg每4小时或按需给药
/
常见不良反应有恶心、呕吐、头
晕、便秘、嗜睡、瘙痒等
局部治疗
利多卡因5%贴剂
辅助加巴喷丁治疗可以得到更好的效果
/
常见用部位皮肤反应,如短暂瘙痒、红斑

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