女性,右手运动迟缓,言语不清,出现头痛,请诊断!

2020-06-04 影像园 影像园

女性,右手运动迟缓,言语不清,出现头痛,请诊断!

【所属科室】

神经外科

【基本资料】

女,63岁

【主诉】

右手运动迟缓、言语不清三天,今早突然出现头疼不适。

【现病史】

近两周感觉身体疲乏无力,无发热等感染症状。5个月前患者行头颅CT检查,无异常。

【影像图片】

【讨论问题】诊断?

讨论】

评论:左侧基底节区、侧脑室旁见类圆形长T1、长T2信号,边界尚清楚,灶周水肿较显著,有轻度的占位效应,DWI呈显著高信号,增强扫描呈环形强化。考虑脑脓肿。

【病理结果】

穿刺引流,证实为脑脓肿

【病例小结】

脑脓肿(brain abscess)是化脓性细菌进入脑组织引起炎性改变,进一步导致脓肿形成。常是败血症或中耳炎的并发症。可单发或多发,幕上多见,颞叶占幕上脓肿的40%。按病程分为早期脑炎(起病5天内);晚期脑炎(有中心坏死,起病4到11天);早期包膜期,脓肿壁形成(不完全脓肿,起病10到18天);晚期包膜期,成熟脓肿(见于14天到19天),完整的脓肿可持续8个月。临床表现:初期病人除原发感染症状外,一般都有急性全身感染症状。脓肿形成以后,上述症状好转或消失,并逐渐出现颅内压增高和脑定位症状。

早期脑炎CT平扫为片状不规则低密度区,边缘模糊,占位效应明显,增强后早期可见不完整的强化环,延迟时环壁逐渐增厚,中心低密度逐渐缩小,并可出现结节状强化,有的邻近有脑回状强化,外周低密度水肿带明显;MRI的T1WI上病变中心呈略低信号,边缘不清,周围为低信号水肿带,中线结构向对侧移位,脑室可见受压;T2WI上病变中心为高信号,并与周围高信号水肿带融为一体,周围脑组织灰质和白质正常对比消失,增强时多为不连续环状强化。晚期脑炎CT平扫为低密度区中有略高密度环状影,增强扫描可见完整的环状强化,延迟扫描与早期脑炎相似;MRI的T1WI上病变可见与脑脊液相似低信号区,边界不清,周围为低信号水肿;T2WI上病变中心为似脑脊液样高信号灶,周围可见指状水肿,范围更广泛,周围脑组织灰质和白质正常对比度消失。增强扫描可见完整的强化环。

早期包膜期:CT平扫见低密度灶中间有一完整略高密度环,增强扫描可见完整的强化环,延迟扫描病灶中心不强化,MRI的T1WI上病变中心为略高于脑脊液的低信号区,其外为等信号或略高信号环状影,周围为低信号水肿带,T2WI上高信号坏死灶周围有一低信号暗带,壁薄,光滑不连续。晚期包膜期:CT和MRI相邻层面出现小结节性强化灶具有特征性,其病理基础是由于脓肿内压力过高,使脓肿壁薄弱区破溃而形成“子脓肿”,而脓肿中心坏死区内压力一般较低。

多数脑脓肿、胶质瘤及单发脑转移瘤在MRI增强扫描上均呈明显的环状强化,典型的包膜期脑脓肿在组织学上由内向外可分为5个带:

1)中心坏死区;
2)含巨噬细胞及纤维细胞的炎性增生带;
3)胶原包膜带;
4)新生血管和成纤维细胞炎性增生带;
5)反应性胶原增生及脑水肿带。

包膜期脑脓肿的强化部分主要是胶原包膜带外的新生血管和成纤维细胞炎性增生带,因局部血脑屏障破坏而强化。由于胶原包膜带有限制新生血管过度生长的作用,故大部分脑脓肿的环状强化内壁光整,但当包膜早期时胶原包膜带及其外的新生血管和成纤维细胞炎性增生带形成不甚规则时,此时脓肿的强化环外壁毛糙而内壁亦可见较粗厚的皱襞;当包膜中晚期时胶原包膜带及其外的新生血管和炎性增生带形成规则,故强化环常为厚薄均匀且内外壁均光整。因此脑脓肿在MRI增强扫描上常呈内外壁均光滑或外壁毛糙伴内壁皱襞的均匀环状强化。

胶质瘤的强化环主要由肿瘤组织及其周围血脑屏障破坏区构成。由于胶质瘤容易沿脑白质神经纤维束及血管周围呈浸润性生长,瘤-脑间缺乏明确界限,部分瘤周区域血脑屏障不规则破坏,加上肿瘤血管不规则增生,因此在MRI增强扫描上显示肿瘤外缘不规则,常呈“蟹足”样改变。由于胶质瘤内的坏死区为肿瘤不规则坏死且周围无明显炎性反应,故胶质瘤的强化环常呈厚薄不均且内壁不规则。因此胶质瘤在MRI增强扫描上常呈内外缘均不规则的“花环状”强化。单发脑转移瘤的强化环与胶质瘤的强化环差不多,亦主要由肿瘤组织及其周围血脑屏障破坏区构成,但是单发脑转移瘤的肿瘤组织来源于同一细胞的克隆性生长,分化程度基本相同,各个方向生长速度较一致且多为膨胀性生长,瘤周区域浸润生长少见或较轻,故脑转移瘤多呈圆环或椭圆环状强化,与周围组织分界清楚。转移瘤内的坏死区与胶质瘤一样为边缘不规则的肿瘤坏死且周围没有明显炎性反应,因此单发脑转移瘤的强化环多为厚薄不均且内壁不规则。因此单发脑转移瘤在MRI增强扫描上常呈外缘光整而内缘不规则的“环状”强化,但仍有少数侵袭性很强的脑转移瘤内外缘均不甚光整。

总之,脑内环状强化的脑脓肿、胶质瘤及单发脑转移瘤各自均具有显著的强化特征及病理特征,内壁光整或内外壁均光整的均匀的强化环,以脑脓肿可能性大;内外壁均不规则的不均匀的强化环,以胶质瘤可能性大;内壁不规则而外壁规则的不均匀的强化环,以单发脑转移瘤可能性大。

DWI对脑脓肿及脑转移瘤的鉴别诊断:许多的文献报道均显示,DWI上的高信号是包膜期脑脓肿的特征性表现,其对脑脓肿的诊断特异性几乎达为100%,其它脑内环形病变均不出现高信号,并解释这是由于脑脓肿脓液内含有较多炎性细胞、细菌、坏死组织及蛋白分泌物等粘稠物质,高粘稠度限制了脓液内水分子的弥散,从而导致ADC值降低,DWI上呈高信号,而肿瘤坏死液中所含的细胞及蛋白含量均较少,其粘稠度相对较低,对水分子弥散的限制较小,故DWI上表现为低信号。



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