这张图，只有心内科医生能看得懂了！
2019-02-16 武德崴 医学界心血管频道
一位76岁的男性患者因气短入院，入院后体温39℃，心前区可闻及5/6级杂音，伴心前区震颤。该患者9个月前曾进行了了经皮主动脉瓣置换术（TAVR）。
一位76岁的男性患者因气短入院，入院后体温39℃，心前区可闻及5/6级杂音，伴心前区震颤。该患者9个月前曾进行了了经皮主动脉瓣置换术（TAVR）。
患者入院后检查血常规提示白细胞16*10^9/L，C反应蛋白（CRP） 120 mg/L，6次连续血培养提示近平滑念珠菌阳性，胸片提示肺水肿，经食道心脏彩超提示置换后的主动脉瓣可见大块赘生物，并造成了瓣口梗阻（压力阶差52 mmHg，瓣口面积0.5 cm2）。
患者在接受抗真菌治疗后，进行了主动脉瓣置换术，术中可见瓣膜假体部位可见赘生物（图1）。然而，术后出现手术伤口感染及肺炎，在住院2个月后，患者因一次误吸而死亡。
图1：术中可见瓣膜假体部位可见赘生物
什么是TAVR？
TAVR为不能耐受开胸手术的高危主动脉瓣狭窄患者提供了一种新的选择，与传统的经胸主动脉瓣置换术（SAVR）相比，TAVR在中高危患者中的近期（30天）和远期（1年）死亡率相近，因此得以在全世界范围内逐渐开展。
在发病时间方面，TAVR术后的感染性心内膜炎多发生在术后2个月到1年（62%），术后60天内和1年以后的发病率分别占18%和20%。
此外，TAVR术后的感染性心内膜炎感染部位多发生在瓣叶（39%），也可能累及支架丝（17%），除了出现瓣膜赘生物外，有些患者也会出现瓣周脓肿、窦道等情况，感染还可能播散到二尖瓣或其他瓣膜。
TAVR术后的心内膜炎，如何判断？
体温升高和新出现的杂音可能对感染性心内膜炎有一定的提示作用，但由于瓣周漏的出现率较高，术后其他部位感染的可能性也很大，因此发热和新出现的杂音并不一定说明术后感染性心内膜炎的发生。心脏彩超发现的瓣膜狭窄或瓣膜赘生物对感染性心内膜炎的诊疗更有帮助。
有哪些病原体？
最常见的病原体包括肠球菌（34.4%）,链球菌（29.4%）和葡萄球菌（24.5%），该患者所患真菌性感染性心内膜炎较罕见，可能与患者基础条件差，免疫力降低导致机会致病菌感染的几率增加相关。
如何预防和治疗？
为防止感染，TAVR术前和术后应常规抗感染，青霉素类和头孢类可作为预防用药的首选。
根据欧洲心脏学会（ESC）感染性心内膜炎指南，术后1年是感染性心内膜炎的高发期，TAVR术后的感染预防治疗应持续至1年。如果发生了感染，则应根据患者的综合情况和赘生物的大小决定是否采取手术治疗或保守治疗。
预后如何？
一旦发生感染性心内膜炎，TAVR术后患者预后非常差，院内死亡率高达47%，1年内死亡率高达66%。因此，TAVR术后感染性心内膜炎的预防是治疗过程中的重点。
在目前的临床实践中，TAVR手术患者大多为高龄，并有多种伴发疾病，多不能耐受传统的手术治疗。发生感染后，可供选择的治疗策略有限，造成其不容乐观的预后。
总之，TAVR术后的感染性心内膜炎重在预防和早期发现，术后的抗感染治疗应持续1年，这样才能有效预防感染性心内膜炎。
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