问诊分析(2023.2.9):结友问:两肺2个“高危结节”,选择消融还是手术?

2023-02-11 叶建明说结节 叶建明说结节 发表于安徽省

两肺多发磨玻璃结节,右上病灶有血管穿行,密度较左上叶的为高,大小也大点。但位置不好,太靠中间,我觉得再谨慎随访下。4-6个月后复查右上叶靶扫描再说。左侧的风险相对低,但左侧的位置好,能局部楔形切除。

前言:当检查发现肺结节,如果影像科报高危或临床医生告诉病人是高危结节,是考虑早期肺癌的,结友们往往就十分焦虑、担心,并不同渠道咨询怎么治疗。目前不同专业医生有不同的说法,介入科叫消融、中医科叫吃中药、胸外科叫手术、肿瘤内科有的让外科手术后服用靶向药来“巩固疗效,预防复发”,真的各有各的说法,而且都有自己的依据,好像都有道理。但如何治疗,我想我们一是要看指南怎么说;二是要看以病人为中心利弊分析与权衡;三看指南的数据是否能反映当前的状况,如果指南的数据有所滞后,那么也可依临床相应的数据来考虑是否有必要充分沟通前提下跳出或不完全按指南来办(这一般要充分沟通或多学科讨论)。今天来看看下面这个病例:

一般情况:

女性,52岁

病史:两个结节的高危性,消融和切除哪个更适合。

图像展示与分析:

左上病灶现出,密度较低,轮廓较清,似与微血管关系较密切。

左上病灶密度稍不均,轮廓与瘤肺边界清楚,有微血管进入病灶(桔色箭头);

右上叶病灶出现,也是淡磨玻璃影。

左上病灶密度整体略高,有微小纤细血管走向病灶;

右上病灶表面不平,密度稍不均,没有实性成分。

左上病灶边缘部分轮廓与清;

右上病灶部分连续似有毛刺样(紫色箭头);有血管穿行的样子。

右上病灶血管穿行,但灶内似乎并不是很明显增粗。

右上病灶边缘点的地方,密度较低,轮廓清楚。

与血管贴得比较近。

右上边缘区域的样子。

右上病灶冠状位,见病灶为磨玻璃结节,有明显血管穿行,但穿行血管似未见明显异常增粗;也有微小血管发出分支进入病灶;总体轮廓与瘤肺边界清楚。是较为典型的恶性影像表现,大概从密度上来看,微浸润性腺癌可能性较大。

左上叶病灶冠状位见其轮廓较清,密度略不均,有的地方稍模糊。考虑不典型增生可能性大些。

临床决策:

肺结节现在发现的比例很高,什么时候该处理,什么时候可随访是真的要好好思考的,真不能一发现结节就切除或干预。这将会给后续的治疗带来不利影响,而过早干预与迟些干预并不影响整体预后。我们来看指南对多发结节的处理原则:

对于多发结节考虑是多原发肺癌的,指南的规定过于笼统,无法有效指导临床。但有几点是可以肯定的:1、多发的分期按每个病灶分;2、关键关注主病灶,处理是兼顾次病灶;3、与孤立性肺癌相比,更倾向于亚肺叶切除;4、次病灶若为GGO,不能耐受全部切除时,可随访复查。结合到今天这个病例,两侧多发,如果认定右上是主病灶,那么外科切除时显然不能一并处理左侧病灶(同时左侧楔形也可以,但双侧手术不利术后有效咳嗽排痰及呼吸道管理,增加围手术期风险,关键时风险低的病灶过于积极同期干预,影响后续这侧新发病灶的观察与处理)。所以如果目前要干预处理,从多原发角度来看,是干预处理右上病灶,并分期处理左上病灶或左上随访。

从肺癌治疗的角度来说,早期肺癌的治疗首选仍是外科手术切除:

外科根治手术切除是1期与2期非小细胞肺癌的推荐优选局部治疗方式。具体的推荐如下:

所以若针对右上病灶要处理,则首选是手术治疗。到底肺段切除还是肺叶切除或可以楔形切除要看位置、病理类型、密度以及后续是否仍要手术(左侧)综合来评估决定。

消融的适应证:

个人以为真正最该选择手术之外的局部融治疗的应该:一是确实肺功能很差,吃不消单孔胸腔镜楔形切除的;二是多发病灶,主病灶手术切除,次病灶也有较大风险(比如也考虑浸润性了或都微浸润性腺癌且随访有进展),但无法全部切除干净时针对次病灶的权宜之计。

冷冻消融:依冷冻消融专家共识总结:患者自愿接受的小于3厘米且病灶数在5个以下,无法耐受手术或其他消融措施的肺结节患者”。可见能手术并能耐受手术的,应该排除在消融适应证之外。(来源:《影像学引导下肺结节冷冻消融专家共识(2022版)》)

热消融:基本可归纳为”心肺功能不能耐受手术或不愿手术、无法再次手术或手术反正切不光、证实恶性范畴或恶性可能性大“。(来源:《热消融治疗肺部亚实性结节专家共识(2021年版)》)

1、周围型GGN患者 ①因心肺功能差或高龄不能耐受手术切除;②拒绝行手术切除;③外科切除后又新出现的病灶或遗留病灶,患者无法耐受再次手术或拒绝再次手术;④多发GGN(先消融主病灶,其他病灶根据发展情况考虑再次消融);⑤各种原因导致的重度胸膜粘连或胸膜腔闭锁;⑥单肺(各种原因导致一侧肺缺如);⑦重度焦虑,经心理或药物治疗无法缓解。上述患者需经活检病理证实为 AAH、AIS和MIA,对于周围型GGN样IAC患者要排除远处转移。 (这里有点困惑,因为病理诊断为原位癌或微浸润性腺癌或不典型增生是需要标本全取材才能诊断的,不手术切下来,怎么能病理证实呢?)

2、临床上常遇到几种既拒绝活检又拒绝手术的特殊患者 ①有高危因素,影像学上有恶性征象(如病灶≥15 mm、毛刺征、分叶征、胸膜凹陷、空泡征、血管集束征、动态观察GGN增大、出现实性成分或实性成分增加等);②虽然没有高危因素,但是影像学上有恶性征象(如病灶>15 mm、毛刺征、分叶征、胸膜凹陷、空泡征、血管集束征、动态观察GGN增大、出现实性成分或实性成分增加等);③发现GGN后极度紧张和焦虑,经心理或药物治疗无法缓解。对于上述3种患者建议:首先多学科会诊 (multidisciplinary team, MDT)共同讨论做出初步诊疗意见,在MDT的基础上与患者共同决策(shared decision making, SDM)制定最终诊疗意见。如果SDM意见是:“可不取病理直接消融或消融与活检同步进行”,那么医疗人员和患者及其家属(或监护人等)最终可按照SDM意见执行。SDM是指在进行医疗和护理决策时,医务人员首先充分告知患者及其家属(或监护人等)各种诊疗措施 的利弊、潜在的益处和风险,患者及其家属(或监护人等) 通过权衡这些利弊,与医务人员充分沟通,最后共同做出决策。

我的意见:

两肺多发磨玻璃结节,右上病灶有血管穿行,密度较左上叶的为高,大小也大点。但位置不好,太靠中间,我觉得再谨慎随访下。4-6个月后复查右上叶靶扫描再说。左侧的风险相对低,但左侧的位置好,能局部楔形切除。到需要手术时如何决策或先开哪边,届时再来综合评估权衡。

感悟:

在目前的循证依据支持之下,外科手术切除肯定仍是早期肺癌治疗的首选方法,但针对于磨玻璃为表现的早期肺癌,因为它们惰性、发展慢、危害低、随访窗口期长,何时手术是个值得探讨的问题,需要业内不断总结完善和更新推荐。消融治疗是一个有前景的良好治疗手段,目前仍主要应用于不能耐受手术或真不愿意手术的病人。但何时进行消融,比如病灶大小、考虑的病理阶段、肺功能或全身情况差到什么程度是不能耐受等这些问题都仍是逐一明确。过于扩大消融的好处,针对不典型增生或原位癌阶段的磨玻璃结节积极消融治疗可能也不是值得推广的理念。

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