新冠疫情下的心血管疾病应如何管理？

随着新型冠状病毒感染在全球范围内的持续蔓延，对于疫情的防控不容丝毫懈怠。基于目前研究，2019冠状病毒病（COVID-19）引起的严重并发症多集中发生于“老”、“病”群体，有合并基础疾病的患者更易发展为重症。就心血管疾病领域而言，包括高血压在内，我国约有3亿心血管疾病患者。如何对该类患者采取有针对性的诊疗管理，对降低患者死亡率、有效防控疫情具有重要意义。

近日，在中国心血管健康联盟开设的CCA TV“抗疫”专场系列直播中，哈尔滨医科大学附属第一医院李为民教授围绕“疫情之下心血管患者的临床管理”展开了深入浅出的分享。

心血管疾病患者≠易感，遵循治疗原则科学应对

美国心脏病学学会（ACC）发布的临床公告指出，住院的COVID-19患者中有40％患有心血管疾病或脑血管疾病，李为民教授特别强调：“这并不意味着这一患者群体更容易感染冠状病毒，只是说明这部分人群一旦感染，就更有可能出现相关并发症。”根据ACC公告，有理由对COVID-19患者依据潜在的心血管疾病等其他慢性疾病的存在进行分流，以便进行优先治疗；在冠状病毒的情况下，急性心肌梗死（AMI）的典型症状和表现可能被掩盖，导致诊断不足；对潜在的心血管疾病患者建议采取合理的预防措施。

疫情初期，中国医师协会心血管内科医师分会迅速反应，及时发布了《致全国心血管医师——在新型冠状病毒感染控制背景下的防护策略》，明确了疫情之下的心血管疾病治疗与防控管理原则。其中，对疑似/确诊为COVID-19合并心血管非急症/危急重症患者的治疗，包括必需的介入/手术治疗流程进行了明确的指导规范。

借力心脏标志物检测 选择适宜诊疗方案

围绕新冠疫情下心血管疾病具体病症的治疗管理，李为民教授进行了更详细的解读：

COVID-19与心肌梗死

在疫情导致的特殊形势下，AMI患者的转运救治流程亟需规范管理、易化流程。为适应防疫形势，中国医师协会心血管内科医师分会专门发布了《新型冠状病毒防控形势下急性心梗诊治流程和路径中国专家建议（第一版）》（以下简称《建议》）。《建议》提出AMI诊疗5项原则：就近、安全防护、溶栓优先、定点转运、远程会诊；同时明确了新冠病毒防控形势下ST段抬高型心梗（STEMI）及非ST段抬高型心梗（NSTEMI）患者的诊治推荐流程。（如图1，图2）

图1 新型冠状病毒防控形势下STEMI患者诊治推荐流程图

图2 新型冠状病毒防控形势下NSTEMI患者诊治推荐流程图

快速、准确地对患者进行鉴别诊断是选择治疗策略的基本前提。李为民教授强调，肌钙蛋白（cTn）在识别NSTEMI患者中扮演着举足轻重的角色，是区分NSTEMI和不稳定型心绞痛（UA）的核心指标，有研究显示，高敏肌钙蛋白（hs-cTn）的运用使得心肌损伤/坏死的检出更为敏感，可帮助临床进一步提升心梗检出率（绝对值提高4%，相对值提高20%）。在hs-cTn检测的助力之下，临床可及早在疑似或确诊为COVID-19的患者中发现更多NSTEMI患者，从而选择适宜诊疗方案。

2015欧洲心脏病学会（ESC）发布的指南强烈推荐cTn检测使用高敏感方法，且检测结果应在60分钟内得到。罗氏诊断Elecsys？ hs-cTnT检测基于高敏感检测方法，可以检测到更低浓度的心肌肌钙蛋白表达。一项基于Elecsys？ hs-cTnT检测的TRAPID-AMI前瞻性验证研究显示，根据ESC指南推荐的判读流程，77.8%的急性胸痛患者可在1小时内被可靠地诊断或排除诊断。

COVID-19与心肌损伤、心力衰竭

肺炎可造成肾脏损伤、血管损伤及心肌损伤，由多途径引发和加重心力衰竭。近期，一项发表于《柳叶刀》（The Lancet）的调查研究发现，COVID-19不仅累及肺部，还可导致心肌损伤。另有临床研究显示，COVID-19感染的常见并发症中，心衰发生率达23%。

根据《新型冠状病毒感染相关心肌损伤的临床管理专家建议》的定义，新冠肺炎相关心肌损伤是指新型肺炎确诊或疑似患者中，出现心肌损伤标志物cTnT/cTnI升高和/或降低超过第99百分位上限且无心肌缺血的临床证据以及，可伴脑利钠肽（BNP）或氨基末端B型利钠肽前体（NT-proBNP）水平升高。

心衰诊疗难度高且总体预后较差，通过检测肌钙蛋白水平和NT-proBNP水平，可助力临床尽早识别COVID-19患者的心肌损伤及心衰风险，实现早诊早治。罗氏诊断Elecsys？ NT-proBNP以其高精密度和高灵敏度为临床带来了全自动化、高准确性的检测结果，有效协助临床进行NT-proBNP检测，帮助临床更快、更安全地识别心衰风险。

谈及心衰患者的治疗，李为民教授表示：“现阶段，药物仍是心衰治疗的主要方式，特别是血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNi）在心衰治疗领域备受关注。值得注意的是，在ARNi药物作用下，BNP水平同时反应左室壁压力（心功能）的变化和BNP酶解抑制两种相反的结果，使临床在判断药物治疗反应时产生困惑，而NT-proBNP则不受影响。未来，随着更多作用于NPs系统药物的问世和普及，将进一步推动临床使用从BNP转向NT-proBNP。”

李为民教授最后引用伍连德博士在回忆抗击鼠疫时提到的一句话“正是这种无知导致了形势的复杂化，并使疫病向更远的南方蔓延”作为总结，并强调：“在当下全球新冠疫情蔓延的非常时期，我们医生应掌握更多、更规范的知识，以正确指导临床治疗，为合并有心血管疾病的COVID-19患者带来更多获益。”