精准识别・规范管理：马雄教授详解SBP预防失败识别与优化管理策略

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前言：自发性细菌性腹膜炎（SBP）是肝硬化等终末期肝病患者常见且严重的并发症，预防SBP发生是临床管理的重要环节。然而，在真实世界中，部分患者虽接受了预防措施，但仍面临预防失败，SBP发生或复发等问题。为深入探讨这一难题，理清临床诊疗思路，【肝愈新“申” 大咖访谈】第五期，肝胆相照平台特邀上海交通大学医学院附属仁济医院马雄教授，就SBP预防失败患者的识别与管理分享其专业见解。

Q1：在临床工作中，我们该如何精准识别SBP预防失败，有哪些核心的判断标准与预警信号需要重点关注？

马雄教授：想要精准识别SBP预防失败，首先要明确SBP预防的核心目标人群——SBP高风险患者，如老年人（>65岁）、严重肝功能受损（Child-Pugh B/C级）、伴糖尿病或恶性肿瘤、低腹水蛋白患者（腹水总蛋白<1.5g/dL）、使用免疫抑制剂、食管胃曲张静脉破裂出血（EGVB），以及既往有过SBP病史的患者[1]。

在此基础上，SBP预防失败的精准识别，要结合临床症状、实验室检查实现精准判断。

首先，明确核心诊断标准：患者在规范启动SBP一级/二级预防的前提下，仍发生符合诊断标准的SBP[1]：

1.有以下症状或体征之一

(1)急性腹膜炎：腹痛、腹部压痛或反跳痛，腹肌张力增大，呕吐、腹泻或肠梗阻；

(2)全身炎症反应综合征的表现：发热或体温不升、寒战、心动过速、呼吸急促；

(3)无明显诱因肝功能恶化；

(4)肝性脑病；

(5)休克；

(6)顽固型腹水或对利尿药物突发无反应或肾功能衰竭；

(7)急性胃肠道出血。

2.有以下实验检查异常之一

(1)腹水多形核中性粒细胞 (PMN) 计数≥0.25x10⁹/L；

(2)腹水细菌培养阳性；

(3)降钙素原(PCT)>0.5ng/ml，排除其他部位感染。

其次，关注“高风险预警信号”：比如，患者短期内频繁因腹水感染相关症状就诊，或虽使用预防性抗生素，但仍反复出现不明原因的发热、腹痛、腹水快速增多、肝功能恶化或肝性脑病等情况。这些患者都应被纳入“预防失败高风险”的评估范围。

Q2：导致SBP预防失败的核心原因可能有哪些？我们应该从哪些维度进行系统分析？

马雄教授：SBP预防失败往往是多因素共同作用的结果，临床可以从三个核心维度进行拆解：

第一，用药规范性与依从性：这是最常见的原因之一。主要包括：未达到“足量、足疗程”——抗生素剂量不足或疗程中断；患者用药依从性差，漏服、错服情况；以及不恰当的停药，例如患者因对SBP预防的重视不足，或担心副作用而自行停药。

第二，患者个体与疾病因素：患者自身的复杂情况会影响预防效果。例如，存在未被发现或未有效控制的感染灶；肠道菌群严重紊乱、肠黏膜屏障功能显著受损；患者肝功能极差、伴有严重并发症，这些因素都构成了预防的“薄弱环节”。

药物选择：初始预防方案选择不当是SBP预防失败的重要原因。众所周知，临床上预防SBP的药物种类多样，药物的机制与种类不同，预防效果也存在差异。举例来说，一项利福昔明预防SBP有效性和安全性的Meta分析[2]纳入13项研究，共2207例患者，结果发现，利福昔明预防SBP的效率更高，较诺氟沙星进一步降低SBP发生风险约60%。还有一项纳入16项随机对照试验，涉及1984例受试者的Meta分析[3]评估了诺氟沙星、环丙沙星、甲氧苄啶/磺胺甲噁唑和利福昔明预防SBP的疗效。研究根据秩次排序发现，利福昔明在预防SBP发生和降低死亡方面均居首位，利福昔明在预防SBP与降低全因死亡方面的疗效排序最优，可作为肝硬化合并腹水患者SBP一级/二级预防的优选方案[3]。但如果未选择利福昔明α，而是前面研究中提到的诺氟沙星、环丙沙星、甲氧苄啶/磺胺甲噁唑等药物，就可能使预防效果大打折扣。

另外，以诺氟沙星为代表的氟喹诺酮类抗菌药物，长期使用可能导致细菌耐药性的产生，从而降低预防效果，甚至增加后续治疗难度。相比之下，利福昔明由于其独特的肠道局部作用机制，全身吸收极少，不易诱发全身性耐药[4]。而且，利福昔明-α已被15省市移出抗生素分级管理目录，不占用医院“50/35”品规、无需计算DDD值，更契合肝硬化腹水患者长期预防性抗感染的临床需求，既简化了临床用药审批流程，也能保障长期用药的规范性与可持续性。因此，在制定SBP预防策略时，需综合权衡药物耐药风险、临床疗效、用药安全性及临床实操便利性，优先选择循证依据充足、耐药率低、临床适配性强的药物，如利福昔明α，以最大化规避预防失败的风险。

Q3：对于已经发生SBP的患者，在急性期处理与后续的二级预防策略上，应把握哪些核心要点？

马雄教授：在临床实践中，腹水PMN计数≥0.25x10⁹/L的患者，应立即进行经验性抗感染治疗，根据药敏试验结果调整抗菌药物。可疑社区SBP，选用头孢噻肟或类似三代头孢类抗菌药物，可以覆盖95%的革兰阴性肠杆菌。院内获得性SBP，经验抗感染治疗应首选碳青霉烯类为基础的联合治疗。针对SBP，还可以使用利福昔明治疗，该药物可广谱、强效抑制肠道内细菌生长，具有杀菌/抑菌，免疫调节和抗炎活性，对肝硬化SBP及顽固性腹水的治疗有较好的效果。

另外，有SBP病史的肝硬化患者，12个月内的SBP复发率高达40%-70%。SBP可迅速发展为肝肾功能衰竭，致使病情进一步恶化，是肝硬化等终末期肝病患者死亡的主要原因[1]。基于此，对于已经发生SBP的患者，感染控制≠万事大吉，还要进行SBP的二级预防，其核心目标是防止复发。研究显示，采用利福昔明，6个月内SBP复发率明显降低[1]。基于多项循证医学证据，《肝硬化腹水诊疗指南（2023）》[1]提到，对前面所述的SBP高风险患者，可使用利福昔明进行SBP二级预防。

Q4：从长远来看，如何优化这类预防失败患者的长期管理，以最大程度降低其再发风险？

马雄教授：SBP的长期管理需要建立“监测-干预-教育”三位一体的动态管理模式：

· 强化个体化监测：对SBP高风险患者，需缩短随访间隔，建立更密集的监测计划。不仅监测腹水常规、生化，还应关注炎症指标、肠道菌群变化（如有条件）及耐药菌筛查。将监测重点从“是否发生感染”前移至“感染风险是否升高”。

· 实施多维度诱因干预：SBP的管理需要超越单纯的抗生素预防，要系统性地寻找并处理导致预防失败的诱因：积极治疗其他部位感染灶；改善肠道屏障功能；最大限度治疗原发肝病，改善肝功能；严格控制腹水，维持内环境稳定。

· 着力提升长期治疗依从性：SBP的预防是一项长期工程，需要通过充分、反复的患者教育，让患者和家属深刻理解SBP二级预防对于降低SBP发生，避免病情恶化的重要性。通过简化用药方案、设置用药提醒、定期随访督导等方式，切实提高用药依从性。

参考文献

[1]中华医学会肝病学分会. 肝硬化腹水诊疗指南（2023年版）[J]. 中华肝脏病杂志,2023,31(8):813-826.

[2]程书平,李明,张庆玉,等. 利福昔明预防自发性细菌性腹膜炎有效性和安全性的Meta分析[J]. 临床肝胆病杂志,2021,37(2):318-325.

[3]Wang W, Yang J, Liu C, et al. Norfloxacin, ciprofloxacin, trimethoprim–sulfamethoxazole, and rifaximin for the prevention of spontaneous bacterial peritonitis: a network meta-analysis[J]. European Journal of Gastroenterology & Hepatology, 2019, 31(8): 905-910.

[4]Toukabri I, Bahri S, Sfar S, et al. Impact of crystal polymorphism of rifaximin on dissolution behavior[J]. Heliyon, 2024, 10(5).