中国ACS患者血脂管理的现状与挑战
2019-09-03 寒林 中国医学论坛报今日循环
为进一步优化中国急性冠脉综合征（Acute coronary syndrome，ACS）患者全程管理，尤其是其长期血脂管理。2019欧洲心脏病学会（ESC）年会期间来自中国的三位心血管病学专家：北京大学第一医院霍勇教授、复旦大学中山医院葛均波院士以及中国人民解放军总医院陈韵岱教授与多位欧洲专家共同参与了“中欧ACS标准化管理学术交流启动会”。三位专家在会上也对中国ACS患者全程管理，尤其是血脂管理
伴随着社会经济的发展，中国国民生活方式发生了深刻的变化。尤其是人口老龄化及城镇化进程的加速，使得中国心血管疾病危险因素流行趋势更加明显，也导致中国心血管疾病的发病人数持续增加。总体上看，推算中国目前心血管疾病现患人数超过2.9亿，其中冠心病患者人数超过1100万。同时心血管疾病死亡率也居首位，高于肿瘤及其他疾病，占居民疾病死亡构成的40%以上。且今后10年中国心血管病患病率及死亡率仍将处于快速上升阶段。
血脂异常是指血浆胆固醇和（或）甘油三酯水平的异常。《中国居民营养与慢性病状况报告》显示中国成人血脂异常患病率高达40.4%，较2002年大幅度上升。人群血清胆固醇水平的升高将导致2010~2030年期间我国心血管病事件约增加920万。因此，有效控制血脂异常，对我国心血管疾病防控具有重要意义。
为进一步优化中国急性冠脉综合征（Acute coronary syndrome，ACS）患者全程管理，尤其是其长期血脂管理。2019欧洲心脏病学会（ESC）年会期间来自中国的三位心血管病学专家：北京大学第一医院霍勇教授、复旦大学中山医院葛均波院士以及中国人民解放军总医院陈韵岱教授与多位欧洲专家共同参与了“中欧ACS标准化管理学术交流启动会”。三位专家在会上也对中国ACS患者全程管理，尤其是血脂管理方面的现状与挑战发表了自己的看法。
中欧ACS标准化管理学术交流启动会现场
葛均波院士：ACS管理是系统工程，患者的血脂管理需更加重视
葛均波院士在ESC年会现场
众所周知，近年来，随着人们生活水平的改善，我国ACS的发病率在直线上升。
总的来说，ACS的管理是一项系统工程：首先，需要通过教育在院前让大众知晓ACS的危害，一旦发生症状能够及时寻求医疗救助；其次，在院内需要培养专业的团队，从患者入院即能根据患者的危险因素评估，启动抗血小板治疗、调脂治疗及再血管化治疗等。在这其中值得指出的是，既往我们对ACS患者的调脂治疗并没有非常重视，但本次ESC发布的新指南中即提到，无论是心脏科医生还是全科医生都应该对ACS患者进行调脂治疗。对于血脂管理，通过多年来包括4S、FOURIER、Odyssey outcomes等研究，临床对其在冠心病防治中的重要性也逐渐有了清晰的认识。此次ESC上发布的新指南指出，对于高危ACS患者，调脂治疗目标已从原来的70 mg/dl（1.8 mmol/L）降至55 mg/dl（1.4 mmol/L），甚至对于反复发作的高危患者，建议降至1.0 mmol/L。可见，对于高危ACS患者，LDL-C目标值有逐步降低的趋势。
在此次ESC年会，来自亚洲的医生与ESC指南制定专家进行了深入探讨，大家希望能通过交流，探讨建立一种机制，能够将国际上最先进的理念介绍到国内，使其更好地服务于本国的患者。
陈韵岱教授：新指南对血脂管理提出更高要求，中国的临床实践需要更多考量
陈韵岱教授在ESC年会现场
应该说，近年来，通过建立急性心肌梗死诊疗的绿色通道、出台中国ACS患者的筛查及救治指南等措施，我国在ACS的诊疗方面已经取得了长足的进步。但目前我国ACS患者的临床预后仍不容乐观，ACS患病率仍没有迎来拐点。究其原因，可能更主要的是危险因素控制不理想，尤其是血脂的控制不理想。根据国内现有的流行病学数据，对于已使用降脂药物的住院ACS患者，也仅有不足1/3可以降脂达标（70 mg/dl）。因此，如何提高ACS患者的血脂达标率，加快ACS患者预后拐点的到来，将是一个非常巨大的挑战。
那此次在ESC年会上更新的血脂指南更加细化了对极高危和高危ACS患者的血脂管理，要求整体的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的降幅均在50%以上，而对于极高危患者，LDL-C需要从70 mg/dl进一步下降至55 mg/dl。中国指南是否需要马上更新，我认为还需要进一步的数据支持；另一方面，即使是当前LDL-C＜70 mg/dl这一目标值时，我国ACS患者的血脂达标率仍不足1/3。因此，如何做好血脂管理，进一步提高ACS患者的血脂达标率至关重要。
另外值得指出的是，在此次的新指南中还提出，调脂治疗不仅需要质量，即明显降低LDL-C及提高达标率，同时还需要关注速度，即对于高危和极高危的ACS患者，在4~6周时就能有效控制LDL-C水平。这一建议无疑对临床ACS的管理又提出了新的挑战。目前我国临床应用的主线降脂方案为他汀类药物联合胆固醇吸收抑制剂，但是对于ACS患者，我们可能也应考虑在部分高危患者中使用PCSK9抑制剂。但同时我们也必须要注意，相关的临床证据，尤其是在国人中的证据仍有不足。因此，是否需要跟进国外指南推荐，PCSK9抑制剂在ACS患者血脂管理中应如何推荐，我们还需更多考量。
霍勇教授：强化ACS血脂管理，需要从理念过渡至临床实践
霍勇教授在项目启动会现场
ACS患者是急性心脑血管疾病患者中死亡率最高的一部分人群，在过去的几十年，它的发病率和死亡率都持续在攀升，到目前已成为中国主要的疾病死因。长期以来，虽然我们在推动ACS救治方面取得了一定的成绩，但到目前为止，仍没有扭转急性心肌梗死发病率及死亡率升高的现状。如何改善这一现状是摆在临床医生及政府面前的一个重要课题。
在此次ESC年会期间，中国大陆、香港、台湾的专家同欧洲的同行聚集在一起，交流关于ACS的管理路径，尤其是血脂管理。从当前的临床实践不难看出，与欧洲不同，我国ACS患者的血脂管理相对保守，尤其是对于高危和极高危患者，强化血脂管理的理念仍有不足。而我国ACS患者院后再发事件发生率和死亡率也较高，这可能与血脂管理欠佳有一定关联，应该说，中国ACS患者的血脂管理需要进一步强化，这是毋庸置疑的。除了他汀类药物和胆固醇吸收抑制剂的应用，必要时也应考虑使用PCSK9抑制剂。新指南推荐的ACS高危和极高危患者的LDL-C目标已降至55 mg/dl，如何管理患者进一步达标对中国医生而言无疑是一项巨大的调整。我们需要实现的不仅是理念的转变，还有临床实践的变革。
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