【综述】深髓静脉形态特征及其与不同脑小血管病影像学标志物关系的研究进展

摘要:深髓静脉(DMVs)是脑髓质静脉系统的重要组成部分,负责深部脑白质的静脉回流｡近期研究显示,DMVs与脑小血管病(CSVD)及其相关认知障碍关系密切,DMVs形态结构可在磁敏感加权成像和定量磁化率成像上清晰显影,可作为评估CSVD严重程度的潜在标志物｡该文从DMVs的解剖学､生理功能及其与不同CSVD影像学标志物的关系方面进行综述,以期为CSVD的早期诊断和临床防治提供新的理论参考｡

深髓静脉(deep medullary veins, DMVs)是位于侧脑室旁的实质小静脉,可汇流深部脑白质的静脉血至室管膜下静脉[1]｡随着影像学技术的持续发展,磁敏感加权成像(susceptibility weighted imaging,SWI)及定量磁化率成像(quantitative susceptibility mapping, QSM)技术可清晰显示正常生理状态下难以直接观察到的DMVs｡近年来,DMVs已成为脑小血管病(cerebral small vessel disease,CSVD)领域的研究热点｡研究显示,DMVs的形态改变与CSVD及相关认知功能障碍有关[2]｡CSVD是一种多病因的常见脑血管病,主要由颅内小血管病变引起,常导致脑梗死､血管性认知障碍和步态异常等[3]｡CSVD早期起病隐匿,临床常以影像学标志物作为观察指标,常见的影像学标志物为假定血管源性的白质高信号(white matter hyperintensities,WMHs)､近期皮质下小梗死(recent small subcortical infarct,RSSI)､脑微出血(cerebral microbleeds,CMBs)､假定血管源性的腔隙､血管周围间隙扩大(enlarged perivascular spaces,EPVS)和脑萎缩[4]｡

既往对CSVD的机制研究多聚焦于内皮功能障碍､血-脑屏障损伤､低灌注和炎症反应[5]｡然而,DMVs功能不全在CSVD中可能发挥重要作用｡DMVs为脑静脉回流的重要通路,其结构破坏或压力升高可能导致脑脊液(cerebrospinal fluid,CSF)和脑间质液(interstitial fluid,ISF)引流受阻,进而引起脑组织间质水肿和代谢废物蓄积[6-7],这种病理过程也可见于胶质淋巴系统(glymphatic system,GS)功能障碍[8],提示DMVs和GS可能在脑内液体代谢中存在联系｡GS是中枢神经系统主要的液体转运和物质清除途径,由动脉周围脑脊液流入通道､星形胶质细胞上的水通道蛋白4(aquaporin 4,AQP-4)介导的CSF-ISF交换通道和静脉周围组织液流出通道构成,AQP-4在静脉周围的高表达特性提示,DMVs压力的动态变化可调节星形胶质细胞终足的水分子转运功能,进而改变CSF-ISF的交换效率,最终影响CSVD的发生发展[8-9]｡同时,DMVs形态可以在SWI及QSM上清晰显影而不受血流速度的干扰,该特点使其为CSVD的诊断及病程监测提供了新的影像学依据｡

笔者以“深髓静脉”“脑小血管病”“血管性认知障碍”“胶质淋巴系统”“deep medullary veins”“cerebral small vessel disease”“vascular cognitive impairment”“glymphatic system”“susceptibility weighted imaging”作为中英文检索词,分别在中国知网､万方医学网､中华医学期刊网､PubMed､Web of Science数据库中检索建库至2025年5月的相关文献,拟重点综述DMVs的解剖学特征､影像学形态及其与不同CSVD影像学标志物关系的研究进展,旨在为CSVD的临床诊疗策略提供理论依据与新思路｡

1 DMVs的解剖及影像学

1.1 DMVs的解剖及生理功能

1959年,Kaplan等[10]通过尸体脑灌注和血管造影证实了脑静脉浅部和深部之间存在直接连接,为理解脑静脉网络结构奠定了基础｡1999年,Okudera等[11]详细阐述了DMVs的解剖结构及汇流区域｡大脑半球的实质静脉可分为浅表实质静脉､深部实质静脉和穿通静脉,浅表实质静脉根据起始部位可分为皮质内､皮质下和浅髓静脉,深部实质静脉主要包括DMVs､室管膜下静脉和Schlesinger纵向尾状静脉,这些静脉汇集的脑深部静脉血经大脑内静脉和基底静脉汇入大脑大静脉,继而进入静脉窦系统,最终回流至颈内静脉参与静脉循环[11-12]｡此外,颈内静脉瓣作为颅内外静脉回流的重要结构,可阻止颈内静脉血反流至颅内,在维持静脉压平衡中发挥重要作用,当静脉瓣功能不全或中心静脉压升高时,可引起静脉引流障碍,使压力逆行传至颅内静脉;长期颅内静脉高压可导致血管自身调节受损及脑灌注压下降,加重缺氧反应,并诱发静脉缺血性损害和继发脑白质病变,因此,颅内外静脉回流不仅取决于静脉自身结构,还受颈内静脉瓣功能状态的影响[13-14]｡DMVs起源于浅髓静脉深部,管径为0.2~0.3mm,在起始处与脑沟内的浅静脉吻合,负责将深部脑白质的静脉血经过由神经纤维束形成的汇流区后,汇集至室管膜下静脉,主要功能为参与调节脑代谢和平衡脑血流;DMVs向侧脑室方向延伸,根据其走行位置可分为前､中､后3个区域,每个区域的DMVs数量在基底节层面存在差异:前区为4~10支,中区为8~19支,后区为3~7支;前区DMVs呈楔形排列,引流额上回和额中回深部白质的静脉血至透明隔前静脉,同时引流额下回深部白质的静脉血至尾状核前静脉,中区DMVs垂直于侧脑室平行走行,引流中央前回､中央后回､缘上回和角回深部白质的静脉血至尾状核横静脉后汇入丘纹静脉,后区DMVs呈放射状分布,引流枕叶深部白质的静脉血,通过室管膜下静脉分支回流至脑室旁静脉[1,15]｡

1.2 DMVs的病理及形态学评估

相比于尸脑病理学和免疫组化染色方法,影像学技术SWI及QSM在评估颅内小静脉系统中的应用更为常见｡SWI是一种高敏感度､高信噪比的三维成像技术,可基于T2加权梯度回波序列同时获得幅度图和相位图,其可利用含氧血红蛋白与去氧血红蛋白磁化率的差异无创评估DMVs的形态特征;QSM为SWI的延伸技术,可定量测量组织磁化率的空间分布,在脑静脉功能评估中同样发挥重要作用;在SWI上,DMVs呈低信号线性结构,通常垂直于侧脑室排列,由于其解剖变异较小且显影清晰,因此常被作为CSVD与脑小静脉关系研究的主要对象｡

当局部脑组织出现血流动力学改变或去氧血红蛋白比例升高时,DMVs的形态会发生改变,如扩张､弯曲或连续性下降[1]｡脑小静脉形态异常与多种疾病相关,并可在影像学上表现出特殊征象,其中脑梗死急性期出现的患侧大脑半球较健侧大脑半球明显增多､增粗的不对称低信号静脉影,被称为不对称突出皮质静脉征[16]｡室管膜下静脉和DMVs的异常低信号称为“毛刷”征,该征象可见于脑梗死､烟雾病､脑静脉血栓和Sturge-Weber综合征[17]｡直角脱髓鞘征是多发性硬化的典型影像学表现之一,在MRI上病灶围绕侧脑室周围的DMVs呈手掌五指张开的形状分布,该征象的出现与小静脉炎有关[18]｡

目前,DMVs的形态学评估在影像学上主要依赖于视觉评分(图1):在SWI上选取连续､较清晰的能够观察DMVs数量､连续性和可见性的3个层面,对每个层面双侧大脑半球6个区域的DMVs进行评估,每个区域0~3分(0分,每条静脉清晰且连续,信号均匀;1分,每条静脉连续,但≥1条静脉信号不均匀;2分,≥1条静脉不连续,可见性低,呈点状低信号;3分,无连续走行的静脉),总分为0~18分,DMVs视觉评分总分越高,表示DMVs的可见性越低,该评分在观察者间[组内相关系数(intraclass correlation coefficient,ICC)=0.94]和观察者内(ICC=0.91)均具有良好的一致性[19]｡近年来,研究者也在不断探索更精确清晰的DMVs评估方法｡一项研究利用7T超高场MRI技术结合血管跟踪算法,重建三维静脉密度图,实现了DMVs的自动化定量评估｡这种方法虽然存在一定局限性,如需人工审核假阳性､静脉可见性受血氧水平影响以及低场强适配性需验证,但该自动化方法在评估效率和扫描间的重复性[ICC_{绝对一致性}=0.88,ICC_一致性= 0.85,平均阳性预测值为(71.6±10.4)%]方面均优于人工评估[ICC_{绝对一致性}= 0.72,ICC_一致性=0.68,平均阳性预测值无法量化][20]｡Zhuang等[21]纳入190例存在脑损伤的新生儿(胎龄≥37周),根据临床体征及脑电图表现的Sarnat和Sarnat分期标准将患儿分为轻度组(SarnatⅠ期;24例)和中重度组(SarnatⅡ期与Ⅲ期;166例),该研究首先使用基于临床特征的Logistic回归分析建立用于区分新生儿脑损伤严重程度的临床模型,然后在SWI上划分DMVs为感兴趣区,提取了1316个放射组学特征,使用最小绝对收缩和选择算子(least absolute shrinkage and selection operator,LASSO)筛选并计算影像组学评分后构建影像组学模型,随后整合上述2种模型建立联合列线图模型,结果显示,影像组学模型和联合列线图模型在验证队列中区分患儿脑损伤严重程度的诊断效能优于单纯临床模型(受试者特征曲线下面积分别为0.80､0.79和0.59),提示基于DMVs形态特征的影像学分析可较准确地区分新生儿轻度和中重度脑损伤｡这些影像学技术的发展不仅提高了DMVs评估的准确性,还为脑血管疾病研究提供了新的依据｡

2 DMVs与不同CSVD影像学标志物的关系

2.1 DMVs与WMHs

WMHs通常在双侧大脑半球呈对称分布,其与认知障碍和情绪障碍相关,可增加患者脑梗死､痴呆和死亡风险[3]｡1995年,Moody等[22]首次提出脑室周围静脉胶原增生引起的慢性静脉阻塞可能导致WMHs,当脑小静脉因胶原沉积发生狭窄或闭塞时,可导致灌注压降低､血-脑屏障破坏和静脉障碍,引起慢性缺血和间质水肿,这些变化可在MRI上表现为WMHs｡Cai等[23]纳入152名老年人,平均(63±8)岁,探讨不同部位WMHs的发病机制,结果显示,DMVs视觉评分升高与沿血管周围间隙的扩散张量成像分析指数(反映GS功能)下降独立相关(β=-0.295,P<0.01),与脑室旁的WMHs体积增大相关(β=0.176, P=0.017)｡Lan等[24]进一步使用弥散张量成像技术评估125例CSVD患者脑白质的间质自由水(反映脑ISF含量),结果显示,间质自由水在DMVs视觉评分和WMHs体积的关系中发挥间接效应(β=0.141,95%CI:0.054~0.249)｡上述研究提示,DMVs可见性下降与WMHs的关联可能由间质自由水动力改变介导:DMVs压力升高可能增加间质自由水引起间质水肿,水肿越严重,WMHs的病变程度(范围)越严重,此外,间质自由水增多可降低β淀粉样蛋白等有毒代谢废物的清除效率,引发神经损伤及相应静脉引流区的白质损伤,从而加重间质水肿,形成DMVs破坏-间质水肿-白质损伤的恶性循环｡Wang等[25]的研究显示,DMVs形态可能随WMHs进展发生变化,随着WMHs的进展,DMVs可由早期的代偿性扩张逐渐发生胶原变性并发展至管腔狭窄甚至闭塞｡综上所述,DMVs的形态学改变不仅与WMHs严重程度有关,还可能通过影响ISF含量参与WMHs的进展

2.2 DMVs与RSSI

RSSI是病灶直径<20mm､近期(约3周内)新发的具有相应临床症状的单个穿支动脉供血区域的缺血性梗死,多数RSSI由CSVD引起,但约15%的RSSI归因于穿支动脉粥样硬化(branch atheromatous disease,BAD)､载体动脉粥样硬化及栓塞[4]｡既往研究认为,RSSI主要由脑微循环障碍导致的小动脉硬化闭塞引起[26]｡然而,有研究显示,静脉胶原沉积可见于阿尔茨海默病患者及伴皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病患者的脑小静脉中[27-28],提示静脉胶原沉积的空间分布与白质病变及梗死灶重叠,静脉系统异常可能协同参与了RSSI的形成｡此外,多项横断面研究聚焦于DMVs与RSSI患者认知功能的关系｡Yang等[29]纳入103例发病14d内的单发皮质下梗死(single subcortical infarction, SSI)患者,评估DMVs视觉评分与多项认知领域[使用蒙特利尔认知评估(Montreal cognitive assessment, MoCA)量表､形状连接测验及斯特鲁普色词测验评估]的关系,结果显示,DMVs视觉评分升高与执行功能下降(β=0.223,95% CI:0.097~0.349,P=0.001)和记忆能力减退(β=-1.461,95% CI:-2.627 ~ -0.294, P=0.014)相关｡孙凌辰等[30]采用MoCA量表评估RSSI患者的认知功能并进行分组,结果显示,认知障碍(MoCA量表评分<26分)组(86例)的DMVs视觉评分明显高于认知正常(MoCA量表评分≥26分)组(76例;Z=-4.241,P<0.01)｡上述研究表明,RSSI可能是连接脑静脉与认知损害的关键环节,其发生发展与DMVs功能障碍密切相关｡未来针对RSSI的干预手段可考虑兼顾小动脉供血和静脉引流的平衡,并进一步探索DMVs形态改变作为预测RSSI预后的新型标志物的可行性｡

2.3 DMVs与CMBs

CMBs在SWI上表现为直径2~5mm的圆形､椭圆形低信号病灶,其形成与小动脉病变引起的血管通透性增加有关[4]｡CMBs的空间分布具有重要的病理学意义,脑叶的CMBs多与脑淀粉样血管病(cerebral amyloid angiopathy,CAA)有关,而深部及幕下的CMBs则主要与高血压病有关[31]｡Zhang等[32]研究显示,深部或幕下的CMBs与DMVs的空间位置存在重叠｡Rotta等[33]联合7TMRI与QSM技术,采用多尺度偶极反演算法重建脑静脉图,可对与静脉直接相连的CMBs的数量和分布位置定量评估,该研究对比了不同CSVD亚组[CAA组(8例)､高血压性动脉病变组(5例)及混合组(7例)]和健康对照组(31名)的CMBs分布特征,结果显示,CAA组中与静脉直接相连的中位CMBs数量(3.5个比0.0个,r=0.63, P<0.01)及其占该组总CMBs数量的平均比例(19%比5%,r=0.54,P=0.005)均高于对照组,提示静脉因素可能参与了CMBs的发生,其潜在机制可能涉及静脉胶原沉积导致的血管壁完整性受损及血-脑屏障渗漏｡既往研究显示,血-脑屏障破坏可引起DMVs功能异常和促进CMBs形成,血-脑屏障通透性增加可使有害物质渗入血管周围,诱导DMVs结构重塑,重塑后的DMVs循环阻力升高,促进CMBs形成[34]｡Wang等[25]纳入229例小血管闭塞型急性缺血性卒中患者,结果显示,重度CMBs负荷(CMBs数量≥5个)与DMVs视觉评分升高相关(OR=25.38,95% CI:1.87~345.23,P=0.02),提示CMBs数量越多,越能反映微血管损伤和血-脑屏障通透性改变｡综上所述,DMVs结构重塑可能通过影响血管通透性和调控静脉压力影响CMBs的发生发展,后续研究可结合高分辨率影像学技术进一步探索DMVs与CMBs的关系并深化对CMBs发病机制的理解｡

2.4 DMVs与腔隙

腔隙在MRI上表现为直径3~15mm的皮质下充满液体的圆形或椭圆形空腔,在液体衰减反转恢复序列上呈低信号,周边可见高信号,其与神经功能进行性下降有关[4]｡传统观点认为腔隙由单个穿支动脉闭塞引起[35]｡然而,一项病理学研究显示,静脉胶原沉积可能在腔隙的形成中发挥潜在促进作用[27]｡Zhou等[36]纳入203例行多模态MRI检查的CSVD患者进行纵向队列研究,结果显示,DMVs视觉评分与基线腔隙的存在有关(OR=1.248, P<0.01),且在调整不同混杂因素(WMHs体积､脑血流量､白质微结构参数等)后均显示,高DMVs视觉评分可独立预测新发腔隙(OR值为1.284~1.351,均P<0.05),提示DMVs病变是腔隙形成的重要驱动因素,其对新发腔隙的独立预测作用不受其他变量的干扰,作用机制可能与静脉缺血及血-脑屏障损伤有关[34,37],这与既往研究结论一致｡一项研究纳入92例CSVD患者,利用动脉自旋标记技术分别以1525ms和2025ms的延迟后标记时间(post labeling delay,PLD)测量脑血流量(cerebral blood flow,CBF),分别记为CBFPLD1.5和CBFPLD2.0,结果显示,CSVD患者灰质区域的CBFPLD1.5(OR=0.929,P=0.036)及CBFPLD2.0(OR=0.926,P=0.049)与腔隙数量有关,提示腔隙可能是局部低灌注的终末表现,此时小血管已闭塞,即使延长动脉运输时间亦无法恢复灌注;该研究还显示,脑灰质区域灌注不足(CBF低于均值)与DMVs视觉评分呈正相关(β=0.252,P=0.016),即DMVs可见性越低,血液到达灰质的时间越长,间接说明DMVs损伤或通过减缓血流速度促进腔隙形成[38]｡因此,DMVs形态改变可能通过静脉缺血､血-脑屏障破坏及减缓脑灌注等途径促进腔隙的发生｡上述研究为阐述腔隙的发生机制提供了新的见解,强调了脑小静脉系统的关键作用,为新发腔隙的干预提供了新的方向｡

2.5 DMVs与EPVS

EPVS是神经血管病变与神经退行性疾病的关键影像学标志,可反映血管周围流体力学失衡和GS功能障碍[39]｡近年的研究显示,DMVs功能障碍与EPVS的病理机制存在关联｡Lan等[40]的横断面研究纳入190例合并WMHs的CSVD患者及40例健康对照者(无血管危险因素且头部MRI无异常),结果显示,DMVs视觉评分与高级别EPVS(数量>10个)及同侧深部脑静脉(即隔静脉､丘脑纹状体静脉和侧脑室静脉)直径相关,左侧DMVs视觉评分与高级别EPVS成正相关(β=0.998,95% CI:0.262~1.737),与同侧隔静脉(β=-1.114,95% CI:-1.754 ~ 0.475)､丘脑纹状体静脉(β=-0.734, 95%CI:-1.191~-0.277)和侧脑室静脉(β=-0.921,95%CI:-1.567~-0.275)直径成负相关;右侧DMVs视觉评分同样与高级别EPVS成正相关(β=0.873,95% CI:0.111~1.635),与同侧隔静脉(β=-0.837,95%CI:-1.386~-0.289)､丘脑纹状体静脉(β=-0.875,95% CI:-1.331~-0.419)及侧脑室静脉(β=-1.813,95%CI:-2.484~-1.142)直径成负相关,提示EPVS数量越多,深静脉直径越小,DMVs可见性越低,该研究认为EPVS形成与深部脑静脉狭窄可能共同导致DMVs可见性降低,即当EPVS负荷增加时,其清除代谢废物能力下降,有害物质沉积在静脉壁,引起局部静脉压升高及静脉壁重塑,加重了深部脑静脉狭窄;此外,深部脑静脉狭窄可导致DMVs的静脉压升高,反向加重EPVS扩张,二者最终导致DMVs引流受阻､信号减弱,在SWI上表现为显影减弱和连续性中断｡

DMVs的结构损伤也可通过调节脑内液体平衡参与EPVS的病理进程｡DMVs内胶原沉积引起的静脉压升高不仅可降低CSF-ISF交换效率,还可促进毒性物质滞留,并引发神经炎症,从而加速EPVS的形成[41]｡另外,Shi等[42]纳入56例轻型(非致残性)缺血性卒中患者,应用相位对比MRI技术探讨CBF和颅内血管搏动(包括动脉､静脉及静脉窦搏动,反映脑血流动力学状态)在CSVD中的作用,结果显示,静脉窦搏动指数越大,基底节区EPVS数量越多(如上矢状窦搏动指数每增加0.1,OR=1.38,95%CI:1.06~1.79),该结果提示脑血管搏动指数(特别是静脉窦搏动指数)升高与EPVS数量增多相关,为CSVD中的EPVS的血流动力学机制提供了证据｡但目前研究受限于低场强MRI分辨率不足及研究样本量较小,后续研究需在更大样本中,结合高场强MRI和四维血流成像技术评估DMVs与EPVS的动态关联,探索针对DMVs-GS的联合干预策略｡

2.6 DMVs与脑萎缩

脑萎缩在MRI上表现为脑室扩大､脑沟增宽及特定脑区(白质､灰质､海马)体积减小,可分为皮质萎缩和皮质下萎缩,其与认知功能障碍有关,尤其是记忆力和执行功能[4,43]｡有研究表明,WMHs可通过损伤白质微结构(髓鞘､轴突)和诱发神经元沃勒变性促进脑萎缩的发生[44]｡同时,近年来的研究逐步揭示了DMVs在脑萎缩中的作用｡一项社区队列研究纳入1056名参与者,基于SWI在脑室周围区域识别并计数DMVs数量,并评估WMHs､CMBs及脑萎缩等标志物,结果显示,DMVs数量减少与全脑萎缩(β=0.21,95%CI:0.13 ~ 0.29,P<0.01)和海马体积减小(β=0.002,95% CI:0.001~0.003,P= 0.008)均相关,提示DMVs可能参与年龄相关的神经退行性过程[45]｡Liu等[46]纳入979名社区人群的横断面研究采用SWI评估DMVs数量,基于体素的形态学分析评估脑萎缩情况,结果显示,DMVs数量减少与双侧部分额叶､颞叶､枕叶和海马皮质萎缩有关(经多重比较校正均P<0.01)｡Liu等[47]的纵向队列研究对544例完成随访[平均(5.56±0.47)年]的参与者采用FMRIB Software Library软件分析弥散张量成像参数,评估白质微结构完整性,结果显示,DMVs数量减少与广泛性白质微结构损伤进展加快有关,表现为深部白质平均弥散率(β=0.0001,P=0.04)和径向弥散率(β=0.0001,P=0.029)升高;在空间分布上,基于纤维束空间体素的分析结果显示,其损伤主要位于右侧内囊､外囊､放射冠和双侧上下纵束,与DMVs引流区域重叠(经多重比较校正P<0.05);该研究同时采用FreeSurfer图像分析套件评估所有参与者的脑体积,结果显示,轻度DMVs损伤(DMVs数量>18~24)伴随皮质体积增加,重度DMVs损伤(DMVs数量>13~18)则与额叶和顶叶萎缩相关,提示DMVs数量减少与脑体积变化呈双向趋势关联,早期DMVs回流障碍可导致皮质液体潴留和水肿,表现为皮质代偿性肿胀(皮质体积增加),随病程进展转向神经元丢失,最终引起白质微结构破坏和脑萎缩｡综上所述,DMVs正常的静脉回流和功能是维持脑体积稳定的重要因素之一,DMVs破坏或回流障碍可能通过破坏白质微结构完整性及其与脑萎缩形成肿胀-萎缩的动态关联,为脑萎缩的早期识别研究提供了新的视角｡

3 DMVs与CSVD相关认知障碍

CSVD是引起血管性认知障碍的主要原因,其患病率随年龄增长而上升[48]｡研究显示,DMVs形态改变与CSVD相关认知障碍存在密切关联,其潜在机制可能涉及神经血管单元(neurovascular unit, NVU)功能障碍与微循环受损,NVU由神经元､胶质细胞､周细胞和内皮细胞组成,是维持正常脑血管稳态的关键,NVU受损可破坏脑血流调节和有毒物质清除之间的动态平衡,引起脑实质的广泛损伤[49]｡深入理解CSVD病理机制可加强对CSVD相关认知障碍的理解｡CAA患者血管舒缩功能受损和血管反应性降低,以及伴皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病患者DMVs功能障碍,会加速白质损伤和神经元退变,最终导致认知功能恶化[50-51]｡此外,CSVD相关的脑损伤还可通过破坏脑网络连接,引起特定脑区结构和功能失联,进一步加剧认知功能损害[52]｡

DMVs静脉壁与小动脉管壁在组织结构上的相似性提示,影响动脉病变及老化的病理机制可能同样参与了静脉的退行性改变[22,36]｡另外,Bouvy等[53]基于7TMRI评估了12例轻度认知障碍患者､17例早期阿尔茨海默病患者及40例健康对照者(功能独立､无痴呆的老年人)的DMVs数量､密度及迂曲度,结果显示,轻度认知障碍组(MD=0.014,Cohen′s d= 0.8,95%CI:0.2~1.5,P=0.01)和早期阿尔茨海默病组(MD=0.012, Cohen′s d= 0.7,95%CI:0.1~1.2,P=0.02)的DMVs迂曲度较健康对照组增加,提示静脉变化可能与认知障碍存在共同的病理途径｡研究表明,静脉功能不全与整体认知水平下降相关,尤其是在执行功能､记忆力和注意力等认知领域[54]｡一项回顾性研究纳入94例CSVD患者,采用SWI评估DMVs视觉评分,评分越高表示DMVs连续性越差,中介分析结果显示,DMVs连续性下降可能通过WMHs体积增大和脑实质分数(brain parenchymal fractions,BPF;颅内总体积中的灰质和白质体积占比,反映脑萎缩程度)降低的双重路径介导认知障碍(采用简易精神状态检查量表和MoCA量表评估),其中,WMHs体积在DMVs连续性降低导致认知障碍发生的中介效应占总效应的37.8%(β=-0.126,95%CI: -0.260~-0.002,P<0.05),BPF的中介效应占总效应的21.3%(β=-0.070,95%CI: -0.181~-0.003,P<0.05);该研究还显示,DMVs连续性下降与语言功能损害和脑萎缩相关的注意力缺陷相关,WMHs体积和BPF在DMVs连续性下降导致的语言功能损害中的中介效应分别为38.7%和22.0%(P<0.05),BPF在DMVs连续性下降导致的注意力损害中的中介效应为23.6%(P<0.05)[55]｡综上所述,DMVs在CSVD相关认知障碍中发挥重要作用,其机制可能涉及破坏脑网络连接､加速白质病变及降低BPF等多个方面｡然而,目前关于DMVs形态特征与CSVD相关认知障碍的机制研究仍然有限,亟待通过更多高质量研究深入解析其中的关系｡

4 总结与展望

随着超高场强MRI､QSM等高分辨神经影像学技术的突破,DMVs的形态特征得以清晰量化｡DMVs在调节脑血流动力学中发挥重要作用,其形态异常可直观反映特定脑区静脉功能损伤程度｡DMVs形态变化在CSVD进展中具有重要意义,与WMHs､RSSI､CMBs等标志物的发生密切相关,并通过影响静脉回流､血流动力学改变和脑灌注等机制引起认知功能损害｡目前研究表明,DMVs可作为探索CSVD不同影像学标志物与CSVD相关认知障碍的新型神经影像学标志物｡未来研究可重点探索DMVs与CSVD动态演变的关系,关注静脉引流与动脉供血的平衡､血流动力学调控机制､改善脑灌注及利用影像学技术监测DMVs变化,以制定针对调控静脉功能的干预方法,为CSVD进展的机制研究及临床治疗提供新的策略｡