JAMA：影响静脉溶栓闭塞动脉再通的因素
2018-10-05 杨中华 脑血管病及重症文献导读
急性缺血性卒中有两项标准治疗方案，其一是发病4.5h内阿替普酶静脉溶栓，其二是发病6h内血管内治疗。两种治疗方案的目的都是为了使闭塞的脑动脉再通。两种治疗措施获益的大小直接与再通的速度相关。然而，阿替普酶静脉溶栓的获益并不依赖于动脉闭塞。影像上见到的颅内动脉闭塞即是静脉溶栓的适应症，也是血管内治疗的适应症。因此，当发现颅内动脉闭塞时，什么时候选择单独静脉溶栓，什么时候应该把患者转运到高级卒中中心进
急性缺血性卒中有两项标准治疗方案，其一是发病4.5h内阿替普酶静脉溶栓，其二是发病6h内血管内治疗。两种治疗方案的目的都是为了使闭塞的脑动脉再通。两种治疗措施获益的大小直接与再通的速度相关。然而，阿替普酶静脉溶栓的获益并不依赖于动脉闭塞。影像上见到的颅内动脉闭塞即是静脉溶栓的适应症，也是血管内治疗的适应症。因此，当发现颅内动脉闭塞时，什么时候选择单独静脉溶栓，什么时候应该把患者转运到高级卒中中心进行血管内治疗，这是非常重要的。
截止到目前为止，关于验乞静脉溶栓再通率的研究受到技术的限制（比如TCD无法通过颞窗），样本量小，回顾性设计和再通评价延迟（24h MRA或CTA）。来自于随机临床试验的数据受到纳入标准的影响，因此不能完全代表真实世界的数据。最近一项系统性综述认为应该针对这些问题进行研究，因为这有助于临床医师更好地预测静脉溶栓的再通。
INTERRSeCT是多中心，前瞻性队列研究，纳入了CTA证实颅内动脉血栓的急性缺血性卒中患者。这些患者临床表现、闭塞部位、血栓的特征等差异很大，因此这些临床和影像学参数可能与再通有关（不管是否静脉溶栓）。
2018年9月来自加拿大的Bijoy K. Menon等在JAMA上公布了INTERRSeCT研究结果，他们根据颅内血栓闭塞部位的范围、临床和影像学特征验乞急性缺血性卒中静脉溶栓或不静脉溶栓在不同时间的再通情况。
该研究共纳入了来自12家中心共575例CTA证实的颅内动脉闭塞性急性缺血性卒中患者。观察指标包括人口学特征、临床特征、从阿替普酶到再通的时间，以及CTA定义的颅内动脉血栓的特征（部位和通透性）。
主要终点和参数包括复查CTA再通，或首次DSA发现受累动脉（基线CTA检测到的闭塞动脉）再通，并采用改良动脉闭塞量表（revised arterial occlusion scale，rAOL）进行评价。
共575例患者，平均年龄72岁，51.5%为男性；从最后看起来正常到基线CTA的时间为114min（IQR，74 - 180），275（47.8%）仅接受了静脉溶栓，195例（33.9%）接受静脉溶栓联合血管内治疗，48（8.3%）例仅接受血管内治疗，57例（9.9%）接受内科保守治疗。从基线CTA到再通评价的平均时间间隔为158min（IQR，79 - 268）；从静脉溶栓开始到再通评价的平均时间间隔为132.5min（IQR，62 - 238）。
整体上看，未调整成功再通率为27.3%（157/575），其中静脉溶栓的再通率为30.4%（143/470），未静脉溶栓的再通率为13.3%（14/105）（difference, 17.1% [95%CI, 10.2% - 25.8%]）。
下图A，血栓负荷评分（clot burden score），0分为前循环血管完全闭塞，10分为无闭塞。图中每一种颜色代表闭塞的动脉节段及相应计分，总分= 10 - 图中相应计分：
图B-D为CTA残留血流分级，用于检测颅内动脉血栓的通透性。图B，轴位CTA，残留血流0级（黄色箭头，MCA M1段近端密度类似于周围的脑组织）；C图，轴位CTA，残留血流1级（黄色箭头，MCA M1段远端密度高于周围脑组织）；D图，周围CTA，残留血流2级（黄色箭头，在MCA M1段远端血栓内可见细微发线样或条纹状造影剂显影）：
在接受阿替普酶静脉溶栓的患者中，以下因素与再通相关：从治疗开始到再通评价的时间（OR，1.28/每缩短30min [95% CI, 1.18 - 1.38]）；血栓部位更远，比如MCA M1远端（46.4%） vs 颈内动脉（10.9%）（OR, 5.61 [95%CI, 2.38 - 13.26]）；较高残留血流（血栓通透性）分级，比如发纹（hairline streak）（66.7%） vs 无发纹（24.1%）（OR, 7.03 [95%CI, 3.32 - 14.87]）。
最终作者认为对于急性缺血性卒中患者，更远的血栓部位、更加明显的血栓通透性以及距离再通评价时间更长与静脉溶栓后闭塞动脉再通有关；对于未接受静脉溶栓的患者，闭塞动脉的再通率更低。这些发现为进一步治疗提供了信息，有助制定下一步的决策。
原始出处：
Bijoy K. Menon, et al.Association of Clinical, Imaging, and Thrombus Characteristics With Recanalization of Visible Intracranial Occlusion in Patients With Acute Ischemic Stroke.JAMA. 2018 Sep 11;320(10):1017-1026. doi: 10.1001/jama.2018.12498.
版权声明：
本网站所有内容来源注明为“梅斯医学”或“MedSci原创”的文字、图片和音视频资料，版权均属于梅斯医学所有。非经授权，任何媒体、网站或个人不得转载，授权转载时须注明来源为“梅斯医学”。其它来源的文章系转载文章，或“梅斯号”自媒体发布的文章，仅系出于传递更多信息之目的，本站仅负责审核内容合规，其内容不代表本站立场，本站不负责内容的准确性和版权。如果存在侵权、或不希望被转载的媒体或个人可与我们联系，我们将立即进行删除处理。
在此留言
本网站所有内容来源注明为“梅斯医学”或“MedSci原创”的文字、图片和音视频资料，版权均属于梅斯医学所有。非经授权，任何媒体、网站或个人不得转载，授权转载时须注明来源为“梅斯医学”。其它来源的文章系转载文章，或“梅斯号”自媒体发布的文章，仅系出于传递更多信息之目的，本站仅负责审核内容合规，其内容不代表本站立场，本站不负责内容的准确性和版权。如果存在侵权、或不希望被转载的媒体或个人可与我们联系，我们将立即进行删除处理。
在此留言
急性缺血性卒中有两项标准治疗方案
25
#静脉#
20
好
66