【病例报告】边缘性脑炎误诊为精神障碍一例

2019-05-27 刘佳 中华精神科杂志

边缘性脑炎是一类可累及边缘结构的中枢神经系统炎性疾病,因其常表现为精神行为症状而易被误诊为精神障碍。现报道1例反复被误诊为精神障碍的富亮氨酸胶质瘤失活1蛋白自身抗体相关性边缘性脑炎,并结合文献讨论。

边缘性脑炎是一类可累及边缘结构的中枢神经系统炎性疾病,因其常表现为精神行为症状而易被误诊为精神障碍。现报道1例反复被误诊为精神障碍的富亮氨酸胶质瘤失活1蛋白自身抗体相关性边缘性脑炎,并结合文献讨论。

临床资料

患者男,58岁,因"记忆力减退7个月,伴幻觉、妄想2个月,发作性肢体抽搐半个月"于2015年10月22日就诊于某医院脑科。2015年3月患者外出游玩时突然出现记忆缺失,表现为不知道自己在什么地方,对路途无法记忆,无法回忆起旅途中发生的事情,出门后不记得家庭地址,于2015年4月23日就诊于某医院,行头颅磁共振检查示:脑内散在缺血性脱髓鞘病灶,幕上脑室稍增大,双上颌窦炎性损害;脑电图检查未见明显异常;认知功能检查示轻度异常;诊断为:轻度认知功能障碍,予石杉碱甲片口服改善认知功能,症状稍有改善,于2015年4月30日出院。出院后患者继续口服药物治疗,间断于某医院门诊就诊,2015年5月6日脑电图检查示:间期:右侧前中颞慢波,发作期:右侧前中颞节律性慢波。之后患者出现情绪低落,时有烦躁,耳鸣,于2015年5月19日就诊于北京回龙观医院,相关辅助量表结果示:抑郁自评量表(SDS):53分,焦虑自评量表(SAS):52分,明尼苏达人格测试(MMPI):轻度异常,智商测试(IQ):107分,临床记忆量表(MQ):90分,诊断为抑郁症,予艾斯西酞普兰口服治疗,焦虑抑郁情绪未有明显改善。2015年8月底患者开始出现幻视和妄想,凭空看到有人在家里玩电脑,半夜1点多出门找孙女,说孙女被人抱走了,于2015年9月初就诊于我院心理门诊,复查脑MRI未见明显异常,认知功能检查未见明显异常,诊断为:痴呆?痴呆伴发精神行为障碍?先后予艾司西酞普兰、度洛西汀、喹硫平等口服治疗,症状无明显改善。10月10日患者突然出现口眼歪斜、口角流涎、说话不清、吞咽困难、身体困倦、表情淡漠、意识丧失,持续2~3 min后缓解,此后10月16、17日各发作1次,症状同前,遂于2015年10月22日就诊于我院脑三科门诊,入院检查示:记忆力减退,近期记忆力下降为主,反复找东西,时间、地点定向力障碍,有时分不清上下午,把家说成办公室,日常基本生活能力尚可,食欲食量可,睡眠差,夜间找东西,胡言乱语,迷迷糊糊,循衣摸床,有过1次大便失禁。既往史:冠脉支架植入术后7年,否认癫痫病史,否认其他慢性病及传染病病史。家族史:否认家族遗传病病史。内科检查未见明显异常;神经系统检查:意识欠清,语言欠流利,记忆力减退,空间、时间定向力稍差,计算力、理解力可,四肢肌力、肌张力未见异常,腱反射活跃,双侧巴氏征弱阳性,感觉系统检查未见异常,共济检查稳准,脑膜刺激征阴性。结合患者病史、体格检查及辅助检查结果,诊断考虑器质性脑病可能性较大,予中药汤剂(天麻钩藤饮加减)口服改善患者症状,建议患者转诊治疗。次日患者入某医院住院治疗,入院后完善相关辅助检查,头颅MRI平扫+海马+增强示:右侧海马较对侧小;脑脊液检查示脑脊液蛋白54 mg/dl,脑脊液免疫球蛋白A(IgA)0.87 g/L;血清及脑脊液富亮氨酸胶质瘤失活1蛋白(LGI1)抗体阳性,诊断为:抗LGI1自身抗体相关边缘性脑炎,予丙种球蛋白每天0.4 g/kg联合甲泼尼龙琥珀酸钠1 g冲击治疗,奥氮平2.5 mg每晚1次控制精神症状,丁苯酞0.2 g每日3次改善脑代谢等治疗,患者记忆力减退症状好转,幻觉妄想症状逐渐改善,于2015年11月5日出院,院外继续口服泼尼松80 mg每日1次,奥氮平2.5 mg每晚1次,丁苯酞0.2 g每日3次等治疗,半年内逐步减药至停药,后多次于我院心理门诊复诊,幻觉妄想等精神症状消失,随访2年患者表现正常,未再复发。

讨论

边缘性脑炎(limbic encephalitis,LE)是指累及海马、杏仁核、岛叶及扣带回皮质等边缘结构的中枢神经系统炎性疾病,临床表现以近期记忆缺失、精神行为异常和癫痫发作为特点。最早于1960年由Brierley等首次报道,1968年Corsellis首次提出了"边缘系统脑炎"这一概念。最初发现的边缘性脑炎患者多数伴有淋巴癌、乳腺癌等肿瘤,因而被认为与肿瘤有关,将其称为"副肿瘤性边缘性脑炎"。自2007年抗N-甲基-D-天冬氨酸受体(NMDAR)脑炎被发现以来,一系列抗神经元细胞表面或者突触蛋白的自身抗体被陆续发现,人们对于边缘性脑炎的认识逐渐加深,部分学者将抗神经元表面抗原抗体相关性边缘性脑炎称之为"新型边缘性脑炎"。目前被发现的神经元表面抗原主要包括:LGI1、接触蛋白相关样蛋白-2(Caspr2)、NMDAR、α-氨基-3-羟基-5-甲基-4-异唑丙酸受体(AMPAR)、γ-氨基丁酸B型受体(GABABR)。

富亮氨酸胶质瘤失活1蛋白(leucine-rich glioma inactivated 1 antibody,LGI1)自身抗体相关性边缘性脑炎是近年来新发现的一种抗神经元表面抗原抗体相关的边缘性脑炎,与传统的副肿瘤性边缘性脑炎不同,此类边缘性脑炎患者很少并发肿瘤,对免疫治疗反应较明显,预后相对较好。2013年金丽日等首次于国内报道该型脑炎,抗LGI1抗体相关边缘性脑炎患者主要临床症状为癫痫发作、认知功能障碍、精神行为异常,部分患者还伴有语言障碍、睡眠障碍、自主神经功能异常、顽固性低钠血症等。抗LGI1抗体相关边缘性脑炎的癫痫发作可表现为多种形式,如典型的颞叶癫痫发作、全身强直阵挛发作、猝倒发作等。其中面-臂肌张力障碍发作(faciobrachial dystonic seizures,FBDS)是其最具特异性的发作类型,表现为同侧面部及上肢乃至下肢的短暂、频繁的肌张力障碍样不自主运动,通常持续数秒(<2 s),伴或不伴意识障碍,发作较频繁,每天可达几十次。认知功能障碍主要以近期记忆力下降最为突出,可伴有计算力、理解力、定向力障碍。Lai等将抗LGI1-Ab相关边缘性脑炎的认知功能障碍描述为快速进展的可治愈性痴呆,在接受免疫治疗后约80%的患者可完全恢复认知功能,少数患者遗留轻微的异常。精神行为障碍可表现为幻觉、妄想、脾气暴躁、打人骂人、性格改变、情绪异常等,其发生机制尚不十分明确。顽固的低钠血症也是其相对特异性的临床表现之一,其发生机制可能与下丘脑和肾脏共同表达LGI1基因有关,持续性低钠血症也是患者及时进行LGI1抗体检测的线索之一。目前,对于抗LGI1-Ab相关边缘性脑炎的诊断,常规脑脊液检查和头部MRI检查很难确诊,75%的患者脑脊液常规生化检查结果为阴性,个别患者脑脊液细胞数轻度增多,头部MRI阴性率约占50%,因而抗体的检测显得尤为重要。

中国自身免疫性脑炎诊治共识中提出抗LGI1抗体相关边缘性脑炎诊断要点:(1)急性或亚急性起病,进行性加重;(2)临床符合边缘性脑炎,或者表现为FBDS;(3)脑脊液白细胞数正常或呈轻度淋巴细胞性炎症;(4)头颅MRI示双侧或单侧颞叶内侧异常信号,或无明显异常;(5)脑电图异常;(6)血清和(或)脑脊液抗LGI1抗体阳性。关于治疗,国内外学者推荐其一线治疗方案为丙种球蛋白,大剂量糖皮质激素和血浆置换,其中类固醇激素联合丙种球蛋白治疗效果较单独应用效果好;二线治疗方案可选利妥昔单抗、环磷酰胺。Shin等对一些病程长、病情较重的患者采用丙种球蛋白、糖皮质激素和血浆置换3种免疫方法联合治疗,患者临床症状虽然不能完全缓解,但也得到部分改善。LGI1-Ab相关边缘性脑炎的癫痫发作一般对于抗癫痫药反应较差,可选用苯二氮类、丙戊酸钠等广谱抗癫痫药控制癫痫症状。精神症状的控制可以选用第2代抗精神病药如奥氮平、喹硫平等。结合本例患者的临床特点:急性起病,初期表现为轻度认知损害,并未出现癫痫发作的表现,抑郁情绪明显,因而被误诊为抑郁症,给予抗抑郁药治疗后,症状未得到改善,此后患者出现幻觉妄想等精神病性症状,被诊断为"痴呆伴发精神行为障碍?",予抗精神病药治疗症状无明显改善,直至出现多次癫痫发作,查脑脊液及血清LGI1抗体阳性得以确诊,给予丙种球蛋白联合激素冲击疗法、小剂量奥氮平治疗后,患者近期记忆力下降等症状明显改善,幻觉妄想症状也迅速消退,多次随访病情平稳未再复发。

抗LGI1抗体相关边缘性脑炎临床较为少见,国内精神科文献鲜有报道,然而此类患者因为出现精神症状反复就诊于精神科的情况并不少见,因初期症状不典型,未出现癫痫发作等特异性表现,极易被误诊为精神障碍而延误治疗。因此,此类患者应引起精神科医生的关注,尤其当患者伴有典型的近期记忆力下降、癫痫发作时,应及时完善相关抗体的检查,早期诊断、早期治疗,排除边缘性脑炎,避免误诊、漏诊。

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