哪些方法可以减少动脉瘤破裂

2023-11-19 麻醉MedicalGroup 麻醉MedicalGroup 发表于上海

无论是动脉粥样硬化、动脉壁损伤、细菌侵犯动脉管壁、免疫系统疾病或者先天性动脉结构异常(如马凡综合征),所有的疾病都有一个共性的特点——动脉壁不结实了,一旦遇到急剧的压力变化就可能像自行车胎一样破掉。

动脉瘤是由于动脉壁病变或损伤,形成动脉壁局限性或者弥漫性扩张或者膨出的表现,以膨胀性、波动性肿块为主要表现,可以发生在动脉系统的任何部位,而以肢体主干动脉、主动脉和颈动脉较为常见。也就是说,全身上下任何动脉都可能发生动脉瘤,尤其以粗大、承受压力大的动脉或者易受损的动脉为好发部位。因颅内动脉发生动脉瘤常引起较为严重的后果,因此我们常说的动脉瘤一般指的是颅内动脉瘤。其他的都是按部位命名,如发生在腹主动脉部位的动脉瘤我们称之为腹主动脉瘤。

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行医这么多年,各类病人见得都很多,但动脉瘤这类病人还是给我留下了非常深刻的印象。不是说这类疾病有多么特别或者是罕见,主要是这类病人往往给我们痛心疾首的感觉。甚至有的时候,在事后我们会陷入深深的自责或者无奈当中。

这类病人最大的危险就是,动脉瘤破裂,突然死亡,会让你之前所有的计划或者希望瞬间破灭!

大约十年前,我第一次到国内一家比较大的医院ICU进修学习。在进修期间,早上查房时还没有太多异常,刚刚查过他的床,他身上的那颗动脉瘤就破了。上一秒还看似很正常的一个人,下一秒就没了。虽然当时不是我管的病人,但那种打击至今让我无法释怀。

后来,又经历过进入手术室后破掉的几例动脉瘤后,我发现虽然我们无法每次都力挽狂澜。但至少我们可以去做一些工作,虽然破与不破不是百分率的问题而是“1”或“0”的问题。即使你做的成功了,可能并没有感谢你,但至少作为医生,已经问心无愧!

下面是动脉瘤的一些特点:

无论是动脉粥样硬化、动脉壁损伤、细菌侵犯动脉管壁、免疫系统疾病或者先天性动脉结构异常(如马凡综合征),所有的疾病都有一个共性的特点——动脉壁不结实了,一旦遇到急剧的压力变化就可能像自行车胎一样破掉。

如何防止破掉是一个非常矛盾的问题,一方面,保持足够的动脉压才有可能保证远端的器官供血充足,因此血压不能太低。由于动脉壁通过自身的弹性变化将血液逐级推向远端,由于受损的动脉壁这种推动作用减小,甚至还需要高于平时血压才能维持远端器官的血液灌注;另一方面,本身就隐患重重的动脉壁又经受不起血压剧烈的变化或者过高的血压。

减少动脉压显然是最有效,那么就一定要将远端的器官对灌注压的需求降低。因此,我们可采取麻醉、低温或增加血液含氧量来解决足够的问题。另一个方面,还有一个易被忽略的问题——循环波动的问题。这方面可以借鉴心脏手术麻醉时,为降低心肌耗氧、也为减少不利的心脏电反射,通常采用较深的麻醉深度。因此,麻醉深度一定要够,一定不要因可能的外界声光电等刺激或者搬动病人、气管导管等刺激而影响到循环。也不用担心过深的麻醉造成器官缺血缺氧,因为在麻醉状态下组织新陈代谢很慢,而且我们又有实时的血气分析可全程监测病人的内环境。

特别需要说明的是,如果较深的麻醉状态已经导致了严重的低血压和/或酸碱失衡,选择血管活性药物或调整酸碱失衡也是一门学问。建议不要使用纯缩血管药物,因为过度的收缩血管可加重远端器官的缺血。建议保持微酸的环境,因为微酸的环境有利于增加氧从血红蛋白上释放出来,有利于远端器官的供氧。

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